Los hospitales de Estados Unidos han empezado a usar inteligencia artificial para encontrar diagnósticos que antes pasaban inadvertidos y así justificar facturas más altas. Las aseguradoras respondieron con sus propias herramientas de IA para detectar esas facturas y denegar pagos. El resultado es una disputa tecnológica que ya afecta el bolsillo de millones de pacientes.
Un informe de la Blue Cross Blue Shield Association (BCBSA), publicado en septiembre de 2026, estima que esta dinámica generó 942 millones de dólares en costos adicionales para sus planes de salud entre 2023 y 2025. El estudio encontró más de 55.000 casos clasificados como complejos por encima de lo esperado, con un pago promedio de 11.800 dólares por caso.
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Cómo los hospitales usan la IA para facturar más
El software que emplean los hospitales lee analíticas, notas médicas e historiales clínicos. A partir de esa información, detecta afecciones secundarias que el personal médico podría no haber anotado, como una anemia tras una cirugía o una hiponatremia leve.
Muchas de esas afecciones se derivan de un solo valor de laboratorio, lo que las hace fáciles de identificar para una IA. El sistema Medicare clasifica cada internación en tres niveles de gravedad, y cada nivel se paga distinto, por lo que sumar un diagnóstico secundario puede subir a un paciente a una categoría de reembolso más cara sin que cambie el tratamiento que recibe.
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El whitepaper de BCBSA analizó en detalle los procedimientos intestinales mayores: entre 2023 y 2025, los reclamos de máxima complejidad subieron de 20,2% a 22,7%, mientras los casos simples bajaron de 36,6% a 32,8%. Solo esa familia de procedimientos sumó 60,8 millones de dólares en costos incrementales.
El indicador que usa BCBSA para detectar esta práctica es la “discordancia clínica”: casos donde se agrega un diagnóstico pero no aparece el tratamiento esperado. En los hospitales con mayor crecimiento de codificación, la tasa de diagnóstico de anemia es 38% más alta que en hospitales similares, pero la tasa de transfusión entre esos pacientes es menor (16,9% frente a 19,3%).
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Luke Chalker, vicepresidente senior de producto y ciencia de datos de BCBSA, lo resumió a CNBC: “Si los pacientes fueran realmente más enfermos, esperaríamos ver más tratamiento”. Según él, el 70% de la facturación adicional identificada, unos 653 millones de dólares, se vincula a diagnósticos sin cambio en la atención.
La Asociación Americana de Hospitales (AHA) rechazó esa lectura en un comunicado a CNBC: sostuvo que “los pacientes de hoy son mayores y clínicamente más complejos” y que las herramientas de IA ayudan a capturar con precisión su estado real.
La respuesta de las aseguradoras con su propia IA
Las aseguradoras contraatacaron con IA propia para revisar historiales y encontrar motivos para denegar pagos. El Senado de Estados Unidos documentó que UnitedHealthcare negó en 2022 el 22,7% de las solicitudes de cuidados tras el alta en Medicare Advantage.
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Dave Mazurkiewicz, director financiero de McLaren Health Care, describió el enfrentamiento: “Todas las aseguradoras usan IA para revisar nuestros historiales y buscar reclamaciones que denegar. Por la misma razón, hoy miramos los mismos historiales”.
Chalker, de BCBSA, niega sin embargo que las aseguradoras usen IA para administrar reclamos de forma equivalente: “No es una guerra. Es una masacre completamente unilateral”, dijo a The New York Times.
Cómo todo esto está impactando a los pacientes y el gasto en salud
La batalla deja a los pacientes en medio del fuego cruzado, con tratamientos demorados o facturas sin pagar. La consultora Marsh proyecta que el costo de salud por empleado subirá 8,2% en 2027, el mayor salto desde 2003.
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Christopher Whaley, economista de la salud en la Universidad Brown, describió el fenómeno como una “carrera armamentística administrativa” en la que las herramientas de ambos lados “no tienen nada que ver con brindar la atención apropiada a los pacientes”.
David Brailer, exfuncionario sanitario, había anticipado el fenómeno: “No creo que haya nada intrínsecamente diferente en la IA que escape a las fuerzas del mercado. Lo que la IA cambia es la velocidad y la magnitud con que se manifiestan los incentivos del sistema de pagos”.
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