El colesterol alto no siempre predice enfermedad cardíaca en personas delgadas y metabólicamente sanas

Durante décadas, el colesterol elevado fue tratado como un enemigo universal. Un estudio prospectivo en 100 adultos delgados y metabólicamente sanos con dieta baja en carbohidratos encontró que los niveles de LDL superiores a 190 mg/dL no se asociaron con el avance de placa arterial en un año de seguimiento.

La pregunta central que motivó esta investigación era si ese colesterol elevado, generado en un contexto de salud metabólica plena, representaba realmente un riesgo cardiovascular o si, por el contrario, las herramientas de evaluación tradicionales no eran las adecuadas para este perfil de pacientes. Un estudio publicado en la revista JACC: Advances aportó, por primera vez, datos prospectivos —recolectados a lo largo del tiempo sobre los mismos individuos— para intentar responderla.

El trabajo, encabezado por investigadores del Lundquist Institute for Biomedical Innovation del Harbor-UCLA Medical Center de Los Ángeles, siguió durante un año a 100 adultos que adoptaron una dieta cetogénica de bajos carbohidratos como estrategia terapéutica para diversas condiciones crónicas y desarrollaron niveles de LDL superiores a 190 mg/dL (considerado muy alto o que representa un nivel de alarma).

El hallazgo principal fue que ese colesterol elevado no se asoció con el avance de las placas de aterosclerosis, los depósitos de grasa que se forman en las paredes de las arterias y que están en la base de la enfermedad coronaria.

Un perfil metabólico que desafía las reglas habituales

Los participantes del estudio comparten un conjunto de características que los investigadores denominaron fenotipo Lean Mass Hyper-Responder (LMHR), una expresión que alude a personas de masa magra con una respuesta exagerada en el colesterol ante la restricción de carbohidratos.

Lejos de presentar los indicadores típicos de riesgo cardiovascular, este grupo exhibe una tríada bioquímica poco común: niveles de LDL superiores a 190 mg/dL, triglicéridos bajos y colesterol HDL (el llamado “colesterol bueno”, cuya función es retirar el exceso de lípidos de las arterias) elevado.

A eso se suma que estos individuos tienen bajo índice de masa corporal, presión arterial dentro de rangos normales, baja resistencia a la insulina y marcadores de inflamación reducidos. Casi todos los indicadores clásicos apuntan a una buena salud metabólica, excepto el LDL, que aparece disparado.

Según el comunicado del Lundquist Institute, la teoría predominante sobre el riesgo cardiovascular —la llamada hipótesis lipídica, que ubica las elevaciones de LDL y de la apolipoproteína B, o ApoB, como factores de riesgo primarios que deben tratarse— podría no aplicarse de la misma manera a este subgrupo. Es decir, esta teoría dice que cuando estos valores están altos, el riesgo de enfermedad cardiovascular aumenta.

Vale destacar que la ApoB es una proteína que funciona como “marcador” para contar las partículas de colesterol que pueden dañar las arterias. Se mide en la sangre y ayuda a los médicos a saber si una persona tiene más riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares.

La placa existente, y no el colesterol, predijo el avance de la enfermedad

Para medir la progresión de la aterosclerosis, los investigadores recurrieron a la angiografía coronaria por tomografía computarizada, una técnica de imagen de alta resolución que permite visualizar el interior de las arterias y cuantificar la presencia y el volumen de placa. Los resultados mostraron que ni los niveles de ApoB, ni los de LDL al inicio del estudio, ni la exposición acumulada a ese colesterol elevado a lo largo del tiempo mostraron asociación con el aumento del volumen de placa no calcificada o con el puntaje total de placa.

Lo que sí permitió anticipar el avance de la enfermedad fue la presencia previa de placa en las arterias. Según el estudio, los resultados mostraron que era entre 6 y 10 veces más probable que no hubiera relación entre los niveles de ApoB y la progresión de la placa. En esta población, el trabajo concluye que la propia placa existente favorece que se forme más placa, pero el nivel de ApoB no influye en ese proceso.

Estos resultados se construyen sobre un antecedente publicado por el mismo equipo, que demostró que los individuos LMHR no presentaban mayor carga de placa coronaria que un grupo de control con niveles de LDL considerablemente más bajos, luego de casi cinco años con el colesterol elevado.

Hacia una evaluación cardiovascular personalizada

Los autores del trabajo fueron cautelosos al señalar los límites de sus hallazgos: que este grupo específico no muestre progresión de placa proporcional al colesterol alto no equivale a decir que el LDL sea inocuo en términos generales, ni que los individuos LMHR estén completamente protegidos de la enfermedad cardíaca. La evidencia causal del LDL en la aterosclerosis, acumulada a lo largo de décadas, no queda descartada por un solo estudio.

Lo que sí plantea la investigación es que el riesgo cardiovascular vinculado al LDL elevado puede ser dependiente del contexto: que la causa del aumento en estos marcadores —una dieta cetogénica en personas delgadas y metabólicamente sanas— podría determinar un mecanismo fisiopatológico distinto al de la hiperlipidemia tradicional.

“Es importante que los médicos, junto con el público en general, sean conscientes de que se deben considerar enfoques personalizados y basados en datos para evaluar el riesgo según las condiciones individuales de cada paciente”, afirmó Matthew Budoff, director del programa de cardiología preventiva del Lundquist Institute, investigador principal del trabajo y profesor de medicina en la David Geffen School of Medicine de UCLA, según el comunicado de prensa. “La existencia de este fenotipo sugiere que, en algunos casos, deberían usarse marcadores o pruebas alternativos para evaluar la salud metabólica”, añadió.

El comunicado del Lundquist Institute señala que los investigadores llaman a un enfoque multidisciplinario para comprender mejor el riesgo cardíaco de las personas con el fenotipo LMHR, quienes frecuentemente adoptan dietas bajas en carbohidratos como estrategia para controlar enfermedades crónicas.

En particular, el estudio destaca que la imagen cardíaca —como el score de calcio coronario, un valor que cuantifica la acumulación de calcio en las arterias y que sirve como indicador de placa— podría ser una herramienta más útil que los valores de colesterol para evaluar el riesgo real en esta población.