Obligan a una obra social a cubrir el tratamiento completo de una paciente con diabetes avanzada

Con el fin de neutralizar el riesgo a la salud de una mujer, la Cámara Federal de Mendoza confirmó un fallo que obligó a una obra social a asumir la cobertura total de un medicamento en beneficio de una afiliada con diabetes tipo 2. La paciente, de 57 años y diagnosticada también con obesidad, había recurrido a la justicia tras recibir la negativa de la entidad a otorgar el 100 % del tratamiento por considerar que no estaba incluido en el Programa Médico Obligatorio (PMO). La sentencia de segunda instancia rechazó la apelación y le impuso a la demandada un plazo de tres días para brindar la prestación requerida.

El expediente se originó con una acción de amparo con medida cautelar presentada por la mujer con el objeto de conseguir la cobertura del fármaco prescripto por su médica diabetóloga -Semaglutide 0, 50 mg-, indicado para ser consumido una vez por semana y de por vida en virtud de su “Diabetes Mellitus Tipo 2″, de 9 años de evolución, acompañada por un alto riesgo cardiovascular, problemas hepáticos y obesidad.

En su demanda, la afiliada relató que su obra social desde octubre del 2023 hasta mayo del 2024 le había financiado el 70% de la droga. Desde entonces la prepaga pasó a brindarle solo el 40% de la medicación en base a nuevas normativas emitidas por la ANMAT. Allí la paciente envió una carta documento donde invocó su “patología crónica” y exigió retomar “de manera urgente” el porcentaje anterior para “no tener que abandonar el tratamiento, debido a que no es un medicamento reemplazable”. Sin embargo, la entidad rechazó el reclamo apoyada en diferentes resoluciones del Ministerio de Salud y el listado de las prestaciones exigibles del PMO.

El juez de primera instancia, Pablo Quirós, a cargo del Juzgado Federal N° 2 de Mendoza, resolvió en julio pasado a favor de la demandante, ordenando de manera provisoria al agente de salud brindar integralmente el tratamiento en un plazo de tres días de notificada la sentencia. Para llegar a esa conclusión, consideró que el derecho planteado por la paciente estaba acreditado y que la demora en acceder al fármaco podría derivar un daño “irreparable”, con “serio perjuicio a su salud, y a las condiciones de una vida digna”.

Frente a esa decisión la demanda presentó un recurso de apelación donde, entre otros agravios, expuso que el insumo ordenado por la profesional de salud de la paciente “no se encuentra incluido en el PMO, pero en los casos de diabetes avanzada, -la obra social- ofrece la cobertura del 40%, e incluso para acompañar a la afiliada brindó excepcionalmente cobertura al 70% temporalmente”.

Así las cosas, las actuaciones arribaron a la Sala A de la Cámara Federal de Mendoza, integrada por los jueces Gustavo Castiñeira de Dios, Juan Ignacio Pérez Curci y Manuel Alberto Pizarro, quienes de forma unánime confirmaron la resolución de primera instancia tras considerar que, en rigor, el PMO es un “un piso básico insoslayable” de prestaciones, que debe actualizarse conforme a los avances médicos y tecnológicos.

En un fallo de 16 páginas al que tuvo acceso Infobae, los camaristas subrayaron que la exclusión de un medicamento del listado invocado por la demandada no exime a las obras sociales de garantizar el acceso a los tratamientos necesarios para mejorar la calidad de vida de los afiliados, en línea con la jurisprudencia de la Corte Suprema de Justicia de la Nación. A su vez recordaron que el derecho a la salud, protegido por la Constitución Nacional y tratados internacionales, es un “derecho humano” que requiere “acciones positivas” por parte de los prestadores.

Además, los magistrados citaron el artículo 27 de la Ley 23.661, que obliga a los agentes del seguro de salud a garantizar prestaciones accesibles y adecuadas, y el artículo 5 de la Ley 23.753, que establece la cobertura total de los medicamentos necesarios para el tratamiento de la diabetes.

La Cámara Federal de Mendoza ratificó la procedencia de la medida cautelar y rechazó la apelación en virtud de “la naturaleza de los intereses en juego”.