Córdoba: ordenan a dos obras sociales a financiar una prótesis de cadera importada para paliar una artrosis

La Cámara Federal de Córdoba confirmó una sentencia que le ordenó a dos obras sociales cubrir el 100% de una prótesis de cadera importada a un afiliado de 62 años con artrosis. El hombre había presentado una acción de amparo por ver afectada su vida tras el rechazo de las demandadas de solventar la totalidad del implante que había prescrito su médico cirujano, quien rechazó expresamente el uso de elementos nacionales para la operación por “no cumplir con las características técnicas” adecuadas a las necesidades del paciente. En ese marco, el tribunal de alzada coincidió con la hipótesis de primera instancia, ponderó el derecho a la salud y ordenó proveer la prótesis importada en virtud de que “no existe una similar en el país”.

El hombre, con domicilio en la Ciudad de Córdoba, recurrió a los estrados de su provincia por cansancio. Como afiliado de dos obras sociales, había solicitado la cobertura total de una prótesis de cadera marca Stryker o Zimmer Biomet por recomendación de su cirujano médico, especialista en ortopedia y traumatología del Sanatorio Allende, quien al elaborar la orden rechazó específicamente cualquier elemento nacional a causa de “la calidad de sus componentes”. Ambas pre pagas contestaron con los términos de la Resolución 201/02 del Ministerio de Salud, cuya normativa fija un Programa Médico Obligatorio por medio del cual las prestadoras de salud están obligadas a cubrir el 100% de una prótesis nacional, con lo cual le sugirieron al afiliado que si quería una diferente, debería abonar la diferencia.

Se produjo así un intercambio de cartas documento que duró unos cuantos meses. Luego llegó la acción de amparo: el tiempo, según los términos del afiliado, apremiaba en razón de los derechos en juego: la vida digna y la salud. En la demanda describió su situación, donde alegó estar deprimido por su condición física y por la necesidad de utilizar antiinflamatorios de forma permanente para controlar los dolores. También explicó que la enfermedad de la artrosis le condicionaba la diaria, disminuía su calidad de vida y reducía su nivel de actividad cotidiana. “Me veo imposibilitado de llevar una vida social y laboral activa”, añadió.

El expediente se sorteó y cayó en manos del juez Ricardo Bustos Fierro, titular del Juzgado Federal de Córdoba 1, quien admitió con celeridad la vía expedita iniciada por el actor. En su fallo del 10 de noviembre del año pasado consideró, entre otros asuntos, lo que habría esgrimido el hombre de la artrosis: económicamente no estaba apto para pagar la diferencia y conseguir así la marca importada (la más cara del mercado, según las demandantes). Además, era imperioso plegarse a las recomendaciones del profesional de la salud, puesto que fundó debidamente su pedido al rechazar el uso de los productos nacionales “por la calidad de sus componentes”. Con todo, las obras sociales fueron condenadas solidariamente a brindar la prestación de modo integral, aunque el plan de cobertura contratado no lo previera.

Te puede interesar: Una obra social deberá cubrir el tratamiento de equinoterapia a un niño de 3 años diagnosticado con autismo

Los recursos de apelación de las demandadas no se hicieron esperar: las demandadas expresaron que la elección de la marca importada era “casi un capricho” del actor y que la sentencia impugnada desvirtuaba un contrato entre privados y ponía en riesgo todo el sistema económico, social y jurídico. De esa forma la causa escaló hasta la Sala B de la Cámara Federal de Córdoba, que el 26 de abril pasado dictó una sentencia a la que tuvo acceso Infobae. En ella, los jueces Abel Guillermo Sánchez Torres y Liliana Navarro decidieron hacer hincapié en la salud como un concepto fundamental e indispensable para el ejercicio de los derechos humanos. “Todo ser humano tiene derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud que le permita vivir dignamente”, redactaron al inicio de su resolución.

“A partir de lo dispuesto en los Tratados Internacionales, el derecho a la preservación de la salud -comprendido dentro del derecho a la vida, que es el primer derecho de la persona humana reconocido por la Constitución Nacional-, debe ser garantizado por la autoridad pública con acciones positivas, sin perjuicio de las obligaciones que deban asumir las jurisdicciones locales, las obras sociales o las entidades de medicina prepaga”, explicaron los vocales al admitir la acción de amparo como una garantía procesal frente al posible avasallamiento de los derechos constitucionales en juego.

Luego expresaron: “Respecto a la queja de los recurrentes referida a que se los conmina a brindar la cobertura de una prótesis que excede la normativa vigente y no se encuentra incluida en el Programa Médico Obligatorio, corresponde (...) su rechazo por cuanto, como lo reconoce numerosa jurisprudencia, el P.M.O. constituye un piso prestacional mínimo y no un elenco cerrado (un piso y no un techo), ya que semejante interpretación constituiría cristalizar en un momento histórico la evolución continua e incesante (...) que se produce en el ámbito de la medicina y en la noción de calidad de vida, que es esencialmente cambiante o, como en el caso, el médico tratante considera que la intervención debe llevarse a cabo de la forma indicada”.

En tal sentido, al tener debidamente fundada la solicitud del cirujano en relación al uso de la prótesis de cadera importada para contrarrestar los padecimientos de la artrosis, destacaron que son los médicos que tratan la dolencia del actor los más aptos -por su experticia- “para escoger el método, técnica o tratamiento que habrá de utilizarse para afrontar la enfermedad (...), por lo que el control administrativo que realizan las Obras Sociales demandadas no podría conducir a imponerle una prescripción en contraposición a la elegida por el profesional responsable de ella”.

Antes de arribar a esa conclusión, la Sala le había encomendado al médico del denunciante elaborar un informe donde fundase pormenorizadamente el pedido en cuestión. Allí él contestó: “de acuerdo a su patología severa de artrosis, edad y futura calidad de vida del actor -la marca importada- es la adecuada a sus necesidades, lo que, en el futuro, ante la necesidad de una revisión protésica, se dispondrá de mejor tejido óseo para la fijación de la prótesis”.

Y añadió: “Rechazo la prótesis de origen nacional; (...) la diferencia en la prótesis solicitada y la ofrecida de origen nacional es que no tienen la misma funcionalidad técnica (...) e instrumental, que son de suma importancia para el paciente en cuestión, y avalados por los trabajos científicos a nivel mundial; no así las prótesis nacionales, que no tienen trabajos que lo amparen. Es por este motivo que no se acepta otro tipo de material que no sea el solicitado por no cumplir con las características técnicas para el paciente y el procedimiento”.

Con esta documentación incorporada al expediente, los jueces evaluaron que las demandadas nunca presentaron prueba alguna “con base científica” que diera fundamento a que la prótesis nacional ofrecida era equivalente a la importada, por tanto entendieron que era “indispensable que el actor reciba la cirugía indicada con la prótesis importada, a los fines de mejorar su estado de salud en virtud de la enfermedad que padece”. Y para finalizar recurrieron a una cita del Anexo I de la Resolución 201/2002 del Ministerio de Salud: “El Agente del Seguro deberá proveer la prótesis importada cuando no exista similar nacional”.

La última parte de la resolución confirmó la sentencia de primera instancia y así ordenó a las dos obras sociales cubrir solidariamente el 100% del implante de cadera importado. También las exhortó a cumplir dentro de los próximos 5 días con las correspondientes autorizaciones administrativas a los fines de evitar “demoras que pongan en riesgo el derecho a la salud del amparista”.

Seguir leyendo: