¿Qué entendemos hoy por salud mental? El desafío de mirar más allá de un diagnóstico

El 10 de octubre se conmemora el Día Mundial de la Salud Mental. Este año, la Organización Mundial de la Salud (OMS) propone poner en el centro a las personas con experiencia vivida de problemas de salud mental, bajo el lema “Lived experiences heard: real voices, real change”: escuchar los relatos de experiencias reales para generar cambios y soluciones concretas, no declamatorias. Es decir, una salud mental más ligada a la persona que a la teoría.

Quizás ese aspecto directo y concreto lleve a una pregunta todavía más elemental: ¿de qué hablamos cuando hablamos de salud mental? La pregunta parece sencilla, pero probablemente nunca haya sido tan difícil de responder.

La ciencia evoluciona rápidamente. Nuestra capacidad para estudiar el cerebro, sus circuitos y sus mecanismos es hoy muy diferente de la que teníamos cuando se construyeron buena parte de las categorías psiquiátricas que todavía utilizamos. El Premio Nobel de Fisiología o Medicina anunciado esta semana es una clara expresión de ese cambio. Karl Deisseroth, Peter Hegemann y Georg Nagel fueron reconocidos por los descubrimientos que dieron origen a la optogenética, una técnica que permite utilizar la luz para controlar células nerviosas y estudiar con enorme precisión la actividad de determinados circuitos cerebrales.

El desarrollo de esta herramienta abrió nuevas posibilidades para comprender el funcionamiento del cerebro y estudiar enfermedades neurológicas y psiquiátricas. Estamos aprendiendo a observar y manipular el cerebro con una precisión que habría resultado inimaginable para generaciones anteriores. La idea de que, en lugar de pensar en regiones o mediadores químicos de manera aislada, integremos esos elementos a un nuevo mapa de circuitos y conexiones neuronales precisas cambia la concepción misma de todo este territorio.

Diagnósticos amplios

Mientras nuestra capacidad para estudiar el cerebro se vuelve cada vez más precisa, las categorías para describir el sufrimiento psíquico continúan siendo amplias y se basan en un plano bidimensional, en el que una causa o un síntoma se evalúan por su mayor o menor intensidad. Por ende, la terapéutica apuntaba a cubrir esa consigna. Ya no se trata de “baja serotonina”; en realidad, nunca lo fue, sino de qué vías precisas están afectadas o modificadas.

Desde una mirada más cercana y concreta, ¿qué significa que dos personas reciban el mismo diagnóstico si pueden tener síntomas, historias, trayectorias y mecanismos diferentes? Incluso cabe preguntarnos si los mismos síntomas representan la misma alteración de fondo.

Si tomamos la depresión mayor como ejemplo, vemos que los criterios diagnósticos permiten numerosas combinaciones posibles de síntomas para llegar a una misma categoría. A veces, un aspecto —la tristeza, por ejemplo— aparece como cardinal y excluyente para administrar una medicación. Esto no significa que la depresión u otra categoría no exista ni que el diagnóstico carezca de utilidad. Significa que una categoría diagnóstica puede reunir realidades clínicas muy diferentes.

Un caso urgente es el incremento de los suicidios: asociarlos casi inevitablemente a una única causa —la depresión— aleja la posibilidad de prevenir el fenómeno, ya que supone mirar un mapa de la realidad limitado y cerrado. El diagnóstico es una herramienta, pero no puede forzar ni limitar la realidad que intenta describir.

Durante décadas, la psiquiatría organizó buena parte de su conocimiento alrededor de categorías: depresión, esquizofrenia, trastorno bipolar, autismo, trastornos de ansiedad y muchas otras. Esas categorías fueron fundamentales para ordenar la clínica, investigar tratamientos y establecer un lenguaje común.

Sin embargo, los criterios nosológicos actuales —DSM e ICD— pueden resultar cada vez más limitados cuando se utilizan como unidades explicativas de fenómenos cuya heterogeneidad excede esas categorías. Así lo muestra el aumento de estas clasificaciones, en lugar de una estandarización útil para la comunicación científica. Es el antiguo cuento de los sabios ciegos que definen la totalidad desde una visión sesgada.

Por eso comienzan a adquirir mayor importancia los modelos dimensionales, los enfoques transdiagnósticos, el clinical staging y la búsqueda de biomarcadores capaces de aportar información que las categorías basadas exclusivamente en síntomas no siempre consiguen ofrecer.

El movimiento es profundo porque, en lugar de partir del trastorno y preguntarnos cuál es —o en cuál parece adaptarse mejor en el repositorio nosológico—, nos preguntamos qué le pasa a la persona, qué mecanismos intervienen, cómo evolucionó el problema, si aparece en alguna etapa vital particular y cuál es la relación de todo esto con la cultura, las condiciones de vida y muchas otras capas de análisis. Recién entonces se puede construir un modelo que permita percibir a la persona y no a la “enfermedad”. En realidad, se trata de cumplir un viejo adagio de la medicina: son personas, no enfermedades.

La transformación de esta área del saber no se da solo a partir de cuestionamientos y movimientos antipsiquiátricos, que son históricos, sino también desde adentro. En agosto, Uta Frith, una de las grandes figuras de la investigación sobre el autismo, publicó en Psychological Medicine un editorial en el que se pregunta si el concepto de espectro autista ha perdido su significado y está llevando a errores diagnósticos.

En ese trabajo, analiza la enorme heterogeneidad que ha alcanzado el concepto actual de espectro autista y plantea que distintos cambios culturales y diagnósticos contribuyeron a ampliar considerablemente la categoría, hasta convertirla en un paraguas sintomático que engloba situaciones difíciles de abarcar. Otros investigadores, sin embargo, rechazaron ese planteo y sostuvieron que parte del aumento de diagnósticos puede explicarse porque durante años muchas personas no fueron reconocidas.

Este debate ilustra la cuestión de fondo: no existe una respuesta simple acerca de si estamos descubriendo personas que antes no reconocíamos o si algunas categorías se ampliaron hasta perder parte de su capacidad explicativa. La misma pregunta se traslada a otros diagnósticos: ¿cuándo ampliar una categoría implica descubrir una realidad que antes permanecía oculta? ¿Y cuándo implica que una categoría se vuelve tan amplia que termina por explicar demasiado?

Por otro lado, a la par de los avances científicos —que ya son, en realidad, cambios de paradigma, según planteó Thomas Kuhn en La estructura de las revoluciones científicas—, también cambiaron los modelos de la sociedad en la que esa mente se desarrolla. Vivimos más años, las etapas de la vida se transformaron, la adolescencia se prolongó y la vejez ocupa una parte cada vez mayor de la existencia. Cambiaron el trabajo, la familia, los vínculos y las formas de construir identidad.

En ese cambio del entorno también mutó nuestra relación con la información y la tecnología. Estamos permanentemente conectados y, paradójicamente, aparecen nuevas formas de soledad. Una persona puede estar rodeada de mensajes, imágenes y estímulos durante todo el día y experimentar, sin embargo, un profundo aislamiento.

También las crisis parecen pertenecer a otra escala. Una pandemia, guerras, crisis económicas y sociales —que no son episodios aislados, sino que se han normalizado— o catástrofes ambientales atraviesan la vida cotidiana de millones de personas casi simultáneamente. La incertidumbre dejó de ser un acontecimiento excepcional y se convirtió, en muchos casos, en parte del escenario habitual.

Una imagen puede ser descriptiva y reflejar otras épocas: una lámina de un test ideado en 1940 —el TAT— expresaba la frustración de un niño llorando frente a un violín, mientras que hoy, en Francia, asistimos a la toma e incluso a la quema de escuelas y universidades. ¿Se trata de la misma juventud y frustración, o de modelos completamente distintos para procesarla?

Otro aspecto que considerar respecto de la salud mental es la llamada medicalización de las emociones, que toma todo malestar emocional como síntoma a tratar; de alguna manera, niega en lugar de escuchar. La tristeza, el duelo, la frustración, la angustia, el miedo o la incertidumbre forman parte de la experiencia humana. Pero tampoco todo sufrimiento puede comprenderse simplemente como una reacción individual, porque las circunstancias sociales, culturales y económicas forman parte de la experiencia de cada persona.

La frontera entre enfermedad, sufrimiento y respuesta humana ante las circunstancias es, por eso, mucho más compleja de lo que algunas clasificaciones pueden hacer creer. Como en toda visión parcial, existe el riesgo opuesto: considerar que todo sufrimiento es solo una reacción a la vida y dejar sin atención fenómenos que sí requieren tratamiento.

Por eso, el desafío tal vez sea hacer un zoom out, alejar la mirada como observadores y cambiar la pregunta de un modo que exceda a la psiquiatría, las neurociencias o cualquier especialidad.

¿Con todos estos cambios, podemos definir la salud mental exactamente del mismo modo?

Durante mucho tiempo, intentamos avanzar acumulando diagnósticos, redefiniendo categorías, ampliando espectros, incorporando nuevos síntomas y buscando tratamientos para cada nueva clasificación. Quizás estemos llegando a un momento en el que el problema ya no sea solamente diagnosticar mejor, sino preguntarnos si utilizamos las mejores unidades conceptuales para comprender aquello que queremos explicar.

No se trata de abandonar lo neurobiológico para reemplazarlo por una explicación social, o viceversa, sino de integrar niveles de explicación que durante mucho tiempo fueron tratados como alternativas excluyentes.

La ciencia, las sociedades y las formas de relacionarnos e incluso de vivir están cambiando. El desafío de la salud mental en el siglo XXI podría no ser solamente encontrar mejores diagnósticos, sino volver a pensar qué entendemos por salud, enfermedad y sufrimiento humano.

Quizá el Día Mundial de la Salud Mental sea una buena oportunidad para reconocer que no solo están cambiando nuestros conocimientos sobre la mente, sino también qué entendemos por salud mental en el siglo XXI.