La Justicia Federal dictó tres cautelares y obligó a una prepaga a cubrir tratamientos críticos

La Justicia Federal dictó en los últimos días tres medidas cautelares contra una empresa de medicina prepaga, a la que ordenó garantizar “cobertura médica integral y urgente” en casos que involucran un tratamiento oncológico de alta complejidad, una paciente con esclerosis múltiple y una adolescente que debe ser operada por una grave malformación torácica con compromiso cardíaco.

Las resoluciones fueron adoptadas por el juez federal en lo Civil y Comercial Patricio Maraniello, en el marco de diferentes recursos de amparo. En los tres expedientes, el magistrado reiteró un criterio jurisprudencial ya consolidado en los tribunales: cuando está en juego el derecho a la salud, debe prevalecer la indicación médica por sobre las decisiones administrativas o económicas de las prestadoras.

Uno de los fallos tuvo como eje a una paciente con cáncer colorrectal metastásico en estadio IV, a quien su médico le indicó el medicamento "Fruquintinib" como quinta línea de tratamiento, luego de que estudios recientes evidenciaran la progresión de la enfermedad. Pese a la prescripción, la prepaga había rechazado la cobertura del fármaco.

En su resolución, el juez ordenó a la entidad de salud proveer de manera inmediata y al 100% el medicamento indicado, al estimar que la negativa carecía de sustento médico. Para resolver de esa forma, el juez valoró especialmente el dictamen del Cuerpo Médico Forense, que consideró que la indicación era “válida y acorde a la evidencia disponible” para el estadio de la enfermedad que atravesaba la paciente en cuestión.

Maraniello advirtió además que cualquier dilación en el acceso al tratamiento podía comprometer en términos graves la salud y la expectativa de vida de la amparista, lo que volvía procedente la tutela urgente solicitada. En ese contexto fue que sostuvo que las controversias administrativas sobre coberturas no pueden anteponerse al “derecho fundamental a la salud” cuando existe una prescripción profesional fundada.

El segundo caso analizado por el juzgado benefició a una mujer de 46 años diagnosticada con esclerosis múltiple, una enfermedad neurodegenerativa progresiva e incurable, incluida dentro del listado oficial de “enfermedades poco frecuentes”. La afiliada había sido medicada durante años con Dimetilfumarato (Tecfidera), en una marca específica indicada por su neurólogo tratante.

Sin embargo, la prepaga dispuso el reemplazo del medicamento por otros productos equivalentes, lo que derivó -según se tuvo por acreditado en el expediente- en una serie de efectos adversos severos, entre ellos hemorragias oculares. Ante esa situación, el juez ordenó a la demandada cubrir el 100% del medicamento prescripto, en la marca indicada, y abstenerse de imponer sustituciones contrarias al criterio médico.

En su resolución, el juez federal señaló que no era procedente forzar cambios de drogas cuando estos generan riesgos concretos para el paciente y se apartan de la indicación del profesional a cargo del tratamiento. También destacó que, tratándose de una enfermedad crónica y progresiva, la continuidad terapéutica resulta un factor central para evitar retrocesos en la evolución clínica.

El tercer expediente, en tanto, involucró a una adolescente de 14 años diagnosticada con una malformación esterno-condro-costal, una patología que le provoca compresión cardíaca y que requiere una cirugía toracoscópica compleja. La intervención ya había sido programada, pero debió ser suspendida porque la entidad de salud no había entregado los insumos quirúrgicos necesarios.

Ante ese escenario, el magistrado ordenó a la prepaga la cobertura inmediata del 100% de los materiales requeridos para la cirugía, y subrayó que la demora en la provisión implicaba “un riesgo cierto” para la salud de la menor. En el fallo, el magistrado remarcó que, al tratarse de una adolescente con discapacidad, correspondía aplicar una protección reforzada de sus derechos, conforme la legislación vigente y los tratados internacionales incorporados a la Constitución Nacional.

En ese sentido, recordó que el derecho a la salud de niños, niñas y adolescentes impone a los prestadores una obligación particularmente estricta, y que las demoras injustificadas en tratamientos o intervenciones médicas pueden constituir una vulneración grave de derechos fundamentales.

Las tres decisiones judiciales hicieron hincapié en que el Programa Médico Obligatorio (PMO) establece “un piso mínimo” de prestaciones a cargo de las entidades de salud, que no puede ser utilizado como un límite rígido ante necesidades del paciente que exijan una mayor cobertura.