Confirman la cobertura médica obligatoria en favor de un paciente con VIH pero ratifican su exclusión de un plan superior

En el marco de una acción de amparo, la Cámara Federal de Apelaciones de Salta confirmó parcialmente un planteo presentado por un afiliado portador de VIH contra una entidad de salud, ordenándole mantener su cobertura médica integral como prestadora de una obra social, aunque validó la rescisión de un plan de mayor cateogía por incurrir en “falsedad” al presentar su declaración jurada de salud cuando se dio de alta.

En sus términos, el tribunal de Alzada salteño, integrado por los camaristas Ernesto Solá Espeche, Luis Renato Rabbi Baldi Cabanillas y Santiago French, resolvió: “Hacer lugar parcialmente al recurso de apelación (...) y confirmar la resolución (...) en cuanto le impuso la obligación de brindar la cobertura integral al actor en los términos de la ley 27.675, como así también en todo lo establecido por las leyes 23.660 y 23.661 en su calidad de gerendiadora de la obra social, revocando, en cambio, su obligación de mantener al actor y su grupo familiar en el plan superador de salud (...)”.

El expediente se inició en marzo de este año, cuando el afiliado interpuso una acción de amparo tras recibir una notificación de rescisión de su plan de salud prepaga. La empresa, al explicar su decisión, sostuvo que rescindió el contrato tras detectar que el usuario había falseado la declaración jurada “omitiendo manifestar que es portador de HIV”, una condición que, según las actuaciones, padece desde 2016.

Ante la Justicia, el demandante alegó que había informado de forma verbal a la promotora sobre su diagnóstico de VIH “en condición de indetectable”, aunque en el formulario de ingreso esa situación no fue consignada. Además, consideró “absolutamente falso” que intentara ocultar su enfermedad, recordando que su historial médico constaba en los registros de la obra social de origen y que desde 2016 no requiere medicación, aunque sí controles periódicos.

En una primera instancia, el Juzgado Federal de Salta N°2 hizo lugar al planteo y ordenó que se mantuviera la afiliación del actor y de su familia en las mismas condiciones contractuales, asegurándole también la cobertura total prevista en la ley de respuesta integral al VIH.

La entidad de salud apeló el fallo a través de un escrito donde insistió con que el demandante “omitió manifestar que es portador de HIV”, pese a que ya se encontraba diagnosticado al momento de contratar sus servicios médicos. También argumentó que en la declaración jurada respondió de manera negativa a preguntas como “¿Se siente en buen estado de salud?, ¿tiene algún motivo para consultar a un profesional de la salud?, ¿Tiene o tuvo alguna enfermedad de transmisión sexual?”. Para la firma demandada, esa omisión configuró falsedad y habilitó la rescisión de acuerdo con el artículo 9 de la ley 26.682 que establece el marco de acción de las medicinas prepagas.

Por otro lado, agregó que el actor se encontraba igualmente cubierto como afiliado a la obra social de base, por lo cual no quedaba desamparado. Además, planteó que no demostró haber solicitado las prestaciones médicas a través de esa vía ni que se le hubieran denegado. El demandante, en tanto, replicó que resultaba “absurdo” suponer que quiso falsear datos cuando sus antecedentes ya constaban en la prepaga anterior. Asimismo, reiteró que nunca intentó ocultar su condición y que la administrativa fue quien completó el formulario de ingreso al servicio de modo erróneo. Bajo esos parámetros, señaló que no se trataba de una enfermedad de transmisión sexual en el sentido estricto de la pregunta formulada, y remarcó ue nunca le habían autorizado estudios de control vitales como carga viral y CD4, imprescindibles para su seguimiento clínico.

Así las cosas, llegadas las actuaciones a la instancia de resolución, la Cámara Federal expresó: “Que expuesta así las circunstancias del caso, corresponde precisar, ante todo, que la demandada debe cumplir con la cobertura de salud del señor (...) y mantener su afiliación, pues en su calidad de gerenciadora de la Obra Social (...), le corresponde cubrir la patología que padece el actor en sus tratamientos médicos, psicológicos y fármacos, en la medida en que las prestaciones vinculadas con VIH/SIDA están incluidas en el Programa Médico Obligatorio, y tanto las obras sociales como las empresas de medicina prepagas tienen la obligación de brindarles la asistencia pertinente, estableciendo el art. 3 de la ley 27.675 -en lo que aquí interesa- a la carga de los agentes de salud de brindar asistencia integral, universal y gratuita a aquellas personas expuestas y/o afectadas por VIH, reconociendo en el art. 21 inc. k) ‘el acceso gratuito a las pruebas de detección, análisis y estudios necesarios para su confirmación y seguimiento, garantizando la periodicidad en la realización’”.

Luego precisó: “No obstante ello, le asiste razón a la demandada en relación a desafiliar al accionante del plan superador (...) en la medida en que en este aspecto quedó acreditado en la causa que al solicitar su alta en el mismo el actor no hizo referencia alguna a la patología que se le detectara en el año 2016, sin que pueda eximírselo de su obligación de controlar el formulario antes de firmarlo, configurando tal comportamiento el supuesto de falsedad de la declaración que refiere el art. 9 de la ley 26.682, en tanto, además, las preguntas del formulario de afiliación no demuestran complejidad y permiten su comprensión y respuesta, en principio, por cualquier persona".

“En este punto -ponderaron los camaristas-, cabe recordar que el ordenamiento exige a los potenciales afiliados el deber de declarar bajo juramento aspectos que atañen a su situación de salud, cuyo conocimiento por parte de las prestadoras del servicio deviene indispensable para la justicia y equidad del vínculo y las obligaciones que asumen”.

Y completaron: “Es que si, pese a una declaración jurada ajena a la verdad, se obliga a las entidades que prestan servicio de medicina prepaga a mantener la afiliación en los términos iniciales, pierde sentido la sanción dispuesta en el art. 9 de la ley 26.682 y, entonces, en la medida en que las empresas no lo adviertan, la mendacidad u ocultamiento de datos no tendrá ninguna consecuencia; con lo que a la postre y lógicamente, se incentivará una mayor transgresión de la obligación de veracidad y buena fe".