Obesidad mórbida: una obra social deberá autorizar un bypass gástrico a cargo de un médico no incorporado a su cartilla

Una obra social deberá autorizar una operación de bypass gástrico a cargo de un equipo de médicos que están por afuera de su cartilla de profesionales. La intervención quirúrgica se realizará sobre una mujer de 30 años diagnosticada con obesidad mórbida en grado 3 desde hace al menos 5 años, con múltiples problemas en su hígado, su circulación sanguínea y sus articulaciones, algo que la Cámara Federal de Salta subrayó al considerar que en el expediente “se encuentra gravemente comprometida la salud y la calidad de vida de la actora”.

El caso se judicializó por medio de una acción de amparo presentada por la joven afiliada oriunda de la ciudad de Salta. ¿El propósito? Conseguir la autorización de su obra social para realizar una cirugía bariátrica -bypass gástrico- en el Hospital Privado de Tres Cerritos, a cargo de su médico tratante de confianza.

Antes de llegar a la Justicia la mujer había seguido los canales administrativos correspondientes. Allí presentó una batería de informes donde médicos y nutricionistas dieron cuenta de la gravedad del caso: obesidad mórbida grado 3, con un peso de 147 kilos y una altura de 171 cms; una masa corporal de 50.3 y distintas comorbilidades asociadas como el hígado graso, problemas en la circulación y severos dolores en las rodillas.

Según se destacó en esos documentos, antes de necesitar la cirugía gástrica la paciente sufría del hábito del “picoteo” entre comidas principales y horarios desordenados. También tenía dificultades para acotar el tamaño de sus porciones en sus ingestas y no realizaba una actividad física acorde. El malestar fue en aumento y así decidió seguir al pie de la letra un tratamiento nutricional, logrando un descenso de peso inicial y una subida posterior marcada por el efecto rebote.

Con la indicación de los profesionales de salud se presentó en las oficinas de la obra social, donde la autorización del bypass fue denegada de inmediato. El rechazo ofreció dos motivos: por un lado, la mujer quería hacer la intervención con su médico de confianza en un centro de salud que no estaba dentro de la cartilla contratada por la entidad. Por el otro, no cumplía con ciertos requisitos de inclusión exigidos por la Resolución N° 1420/2022 del Ministerio de Salud de la Nación, que regula las prestaciones básicas esenciales para la cobertura de la obesidad.

En efecto, esa norma indica que para acceder a un tratamiento de este tipo los pacientes deben “haber intentado otros métodos no quirúrgicos para control de la obesidad bajo supervisión médica, por lo menos por doce meses, sin éxito o con éxito inicial, pero volviendo a recuperar el peso perdido, estableciéndose como tratamiento a contactos de al menos una vez por mes con equipo multidisciplinario o consultas individuales con médico/a o licenciado/a en nutrición más psicoterapia, en forma ininterrumpida”. Por razones formales, el tratamiento nutricional que había realizado la afiliada no fue considerado suficiente por la entidad de salud, en tanto careció de un registro frecuente de su desarrollo.

Luego de algunos idas y vueltas, la mujer presentó la acción de amparo para ordenarle a la obra social la validación administrativa de su exigencia. El Juzgado Federal 1 de Salta le dio la razón tras evaluar que se encontraba en riesgo su salud. En su sentencia también se refirió a la ley 26.396 que regula los trastornos alimentarios y tildó de “ilegal y arbitraria” la conducta de la demandada.

La obra social apeló el fallo, y de esa forma el expediente recayó en la Sala 2 de la Cámara Federal de Salta, integrada por los jueces Guillermo Federico Elías y Alejandro Castellanos. Ambos, al momento de dictar la sentencia a la que accedió Infobae, coincidieron con la postura del magistrado de primera instancia.

En esa línea, con respecto a los requisitos para acceder a la cirugía expresaron: “se advierte que si bien es cierto que no hay constancias de cada control mensual, de los informes -nutricionales- se desprende con claridad que la actora ha realizado controles periódicos a lo largo del tratamiento, es decir que tenía un seguimiento constante y asiduo por parte de los profesionales del equipo”.

Y a su vez agregaron: “En ese escenario, en el que se encuentra gravemente comprometida la salud y calidad de vida de la actora, resulta en extremo formalista el cuestionamiento de la demandada en tal sentido”.

Por otro lado, al referirse a los prestadores del Hospital Privado Tres Cerritos, ajenos a la cartilla de contratados por la institución de salud, señalaron que la demandada envió a la actora a realizarse el bypass gástrico con médicos que figuran en su cartilla, pero “sin especificar los profesionales o centros médicos que pone a disposición de su afiliada”. Esa solución, dijeron los magistrados, resultó “deficiente”, ya que “ante la solicitud de una cobertura, -la obra social- debe brindar una solución concreta y claramente individualizada acorde con la patología y la urgencia del caso”.

“Es así que el actuar (...) -de la demandada- resulta contrario a la obligación que tienen las obras sociales y empresas de medicina prepagas de actuar con diligencia, poniendo a disposición de sus afiliados su aparato administrativo, asumiendo una conducta proactiva y facilitando los trámites conducentes para obtener las prestaciones que por ley les corresponden”, concluyeron los jueces Elías y Castellanos. De ese modo le ordenaron a la obra social que, una vez notificada, autorice dentro de las 48 horas la operación de la afiliada.