Cuatro pacientes recibieron potasio en vez de analgésicos por error durante cirugías y al menos dos quedaron paralizados

Las autoridades de Tennessee investigan un error de medicación en el hospital Ascension Saint Thomas Midtown, en Nashville, cuando cuatro pacientes que se sometían a cirugías de reemplazo articular previstas como ambulatorias recibieron dosis de potasio en lugar de los analgésicos habituales.

La confusión derivó en complicaciones graves: familiares indicaron que al menos dos personas quedaron paralizadas y que otra permanece en la unidad de cuidados intensivos.

Según WTVF, cadena afiliada de CBS en Nashville, las cuatro intervenciones eran procedimientos de rutina y no estaban planificadas para requerir internación prolongada.

De acuerdo con familiares que hablaron con ese medio, el cuadro de dos pacientes se agravó hasta la parálisis y uno de los operados continuaba bajo seguimiento intensivo.

La Oficina de Investigación de Tennessee informó a CBS News que abrió una pesquisa activa después de que la Comisión de Instalaciones de Atención Médica de Tennessee le advirtiera sobre el incidente.

La presidenta y directora ejecutiva del hospital, la doctora Shubhada Jagasia, sostuvo que la institución detectó lo ocurrido el mismo día y que lo reportó de forma voluntaria a las autoridades estatales.

Una de las pacientes afectadas es Glenda Dorton, de 72 años, que se sometió a una cirugía de reemplazo de rodilla. Su abogado, Mark Walwyn, dijo a CBS News que la intervención se desarrolló sin problemas, pero que, tras la confusión con los medicamentos, la mujer quedó paralizada y enfrenta un pronóstico “incierto pero grave”.

En un comunicado difundido en nombre de la familia Dorton, Walwyn señaló que la paciente sigue bajo atención médica y que “se enfrenta a una recuperación larga e incierta”.

El hospital, por su parte, indicó que su personal ya se reunió con las familias de los afectados, aunque no divulgará detalles clínicos específicos de cada caso.

El hospital dijo que identificó la causa, pero no explicó qué falló

Jagasia afirmó que el centro ya determinó el origen del error y que puso en marcha medidas correctivas. En una declaración citada por el diario, aseguró: “Hemos identificado la causa y hemos implementado medidas correctivas”.

La directiva no detalló cuál fue esa causa ni describió los cambios adoptados. Sí sostuvo que los equipos clínicos están “utilizando activamente estos protocolos de seguridad mejorados para garantizar el máximo nivel de seguridad” dentro del hospital.

Por ahora, de acuerdo con la información disponible, no se precisó cómo se produjo la mezcla entre el potasio y los analgésicos. Ese punto aparece como central para la investigación, porque el uso equivocado del compuesto ocurrió dentro del quirófano y durante intervenciones que, en principio, no presentaban una complejidad extraordinaria.

El caso también dejó expuesta una pregunta clave para los investigadores: en qué instancia del circuito —preparación, almacenamiento, identificación o administración— se produjo el desvío que terminó con un fármaco distinto al previsto en el procedimiento.

La respuesta, de existir y poder documentarse, será la base para determinar responsabilidades, dimensionar el alcance del incidente y establecer si fallaron controles que deberían operar incluso en cirugías consideradas de rutina.

En paralelo, el hospital planteó que ya activó correcciones internas.

Sin embargo, la ausencia de detalles sobre la causa identificada y sobre las medidas aplicadas mantiene abierta la incertidumbre para las familias, en especial mientras se evalúa la evolución de los pacientes con complicaciones neurológicas y el cuadro de quien continuaba internado en cuidados intensivos, según los testimonios citados por los medios.

El potasio puede ser esencial en medicina, pero en exceso resulta peligroso

El potasio tiene varios usos hospitalarios y cumple funciones básicas en el organismo como mineral y electrolito. El citrato de potasio se emplea para tratar cálculos renales y el cloruro de potasio ayuda a la función cardíaca y nerviosa.

El problema aparece cuando se administra en cantidades excesivas o con demasiada rapidez. En esas condiciones, puede causar un paro cardíaco, y las dosis altas de cloruro de potasio también se utilizan en ejecuciones.

En el contexto de quirófano, esa diferencia entre uso terapéutico y riesgo extremo vuelve decisiva la identificación correcta de medicamentos, concentraciones y vías de administración.

La investigación en Tennessee busca establecer cómo una sustancia utilizada en entornos clínicos para finalidades específicas terminó reemplazando a un analgésico, y qué controles fallaron para impedir que esa sustitución se concretara durante una cirugía.

El abogado especializado en negligencias médicas Clint Kelly, que no representa a ninguno de los pacientes, dijo en CBS Mornings que se trata de uno de los peores casos que ha conocido. Para describir el efecto de un exceso de potasio, afirmó: “Imagínense, como si el ácido de una batería penetrara en los nervios más sensibles del cuerpo”.

Kelly agregó: “Es el peor tipo de lesión que uno pueda imaginar”. Mientras avanza la investigación estatal, el caso se concentra en establecer cómo una dosis destinada a aliviar el dolor fue reemplazada por una sustancia que, administrada de forma incorrecta, puede causar lesiones neurológicas graves y paro cardíaco.