Hospitales y aseguradoras estadounidenses recurren a la inteligencia artificial en las disputas de reclamos médicos

Las compañías de seguros y los hospitales de Estados Unidos intensifican su histórica disputa por los reembolsos médicos adoptando sistemas de inteligencia artificial para optimizar cada fase de la contienda.

La expectativa es reducir costes en un sistema de salud que representa 18% del producto interno bruto del país, pero el empleo de algoritmos en la gestión y auditoría de reclamos provocó una escalada de inversiones y controversias legales, a la vez que reformula la experiencia del paciente en un entorno dominado por procedimientos automatizados.

Según un informe de Reuters, la consultora Morgan Stanley estimó que las tecnologías basadas en inteligencia artificial podrían generar ahorros de hasta USD 900 mil millones para hospitales estadounidenses hacia 2050.

Gasto en inteligencia artificial triplicado y hospitales liderando la inversión

La firma de capital de riesgo Menlo Ventures relevó que el sector sanitario de Estados Unidos destinó USD 1.400 millones a inteligencia artificial durante 2025 exclusivamente para resolver disputas sobre facturación médica, casi el triple del monto invertido en 2024.

La mayor parte —unos USD 1.000 millones— correspondió a sistemas hospitalarios y USD 280 millones a prestadores ambulatorios, mientras que las aseguradoras contribuyeron únicamente con USD 50 millones.

Desglosando las estrategias corporativas, Reuters informó que grupos como UnitedHealth Group proyectan invertir cerca de USD 1.500 millones en inteligencia artificial en 2026, con la expectativa de ahorrar casi USD 1.000 millones solo ese año.

Por otro lado, HCA Healthcare, la mayor cadena hospitalaria cotizada del país, anticipa una reducción de costes del orden de USD 400 millones en 2026 gracias a sus iniciativas de automatización y gestión asistida por algoritmos.

Duelo de algoritmos: administración sanitaria y mayores conflictos

El impacto inmediato de la inteligencia artificial recae en la tramitación de facturas y reclamos, donde cada parte explota el potencial algorítmico según su interés. Como explicó Celine Gounder, editora general de salud pública en KFF Health News y colaboradora médica de CBS News, los hospitales emplean IA para maximizar la facturación y documentar servicios, mientras que las aseguradoras la usan para minimizar pagos e identificar reclamos supuestamente injustificados, generando lo que ella describe como “duelos de IA”.

Este proceso trajo velocidad y automatización, pero también polémica. Gounder señaló a CBS News que si bien los algoritmos procesan reclamos más rápido, también pueden negarlas prontamente.

Destacó también que en programas como Medicare Advantage, el 80% de las solicitudes rechazadas inicialmente terminan aprobándose tras revisión, lo que revela un conflicto más documental que clínico y sugiere posibles demoras innecesarias en la atención.

La presión competitiva se intensificó. Un portavoz de HCA Healthcare sostuvo que la adopción de IA respondió “al aumento de las denegaciones y subpagos por parte de las aseguradoras”.

A su vez, Sarah London, directora ejecutiva de Centene, acusó en un evento de septiembre a los hospitales de utilizar la inteligencia artificial de manera agresiva y, en ocasiones, inadecuada, con codificación de diagnósticos que dispara los reembolsos, como sucede con el aumento abrupto de casos clasificados como sepsis en emergencias.

Rol del paciente: entre automatización e incertidumbre

La introducción de inteligencia artificial no ha desplazado a los profesionales médicos en la atención directa, aunque su presencia crece en áreas como radiología y patología, donde los algoritmos ya colaboran en la revisión de mamografías o biopsias. No obstante, donde la transición es más visible es en los procesos administrativos.

Para los pacientes, la digitalización trae ambivalencias. Existen nuevas herramientas impulsadas por inteligencia artificial para usuarios: desde sistemas que ayudan a interpretar facturas, pasando por plataformas que redactan cartas de apelación, hasta aplicaciones que decodifican los cargos incluidos en la cuenta médica.

La especialista Gounder aclaró a CBS News que “la inteligencia artificial no es necesariamente la respuesta final” y recomendó que los pacientes acudan también a expertos en facturación o a defensores de pacientes cuando una reclamación ha sido denegada.

Sin embargo, la reducción de la interacción humana directa alimenta la percepción de despersonalización. Una reportera de CBS News planteó la inquietud sobre el riesgo de que ningún individuo revise los reclamos, sino únicamente algoritmos. Al respecto, Gounder reconoció el aumento de casos en los que los hospitales deben intervenir activamente con seguros por denegaciones, mostrando el crecimiento de este fenómeno de “IA enfrentando a IA”.

El resultado sigue abierto en la batalla tecnológica sanitaria

El volumen de gasto y la sofisticación de los sistemas implementados elevan la disputa a un plano en el que, según Christina Silcox, directora de investigación de salud digital en el Instituto Duke-Margolis para Políticas de Salud, “la idea de bot contra bot es intrínsecamente una situación en la que nadie va a ganar”.

El ajuste entre pagadores y proveedores es inevitable, fue así que especialistas advirtieron en Reuters que ambas partes deberán adaptarse a una realidad donde “desafortunadamente”, lo que se está viviendo es la contraposición entre tecnologías.