Salud Pública: contribución de la bioética judía

Uno de los más conocidos teólogos judíos del siglo 20, Abraham Heschel, escribió en su libro Los Profetas que “pocos son culpables, pero todos somos responsables”. Esto es, sólo un número pequeño de personas causan activamente injusticias, pero todos los miembros de la sociedad asumen la responsabilidad por su inacción.

Claramente hay acontecimientos como los genocidios, que son obviamente inmorales y fácilmente de criticar, pero es más difícil cuando se trata de eventos cotidianos, naturalizados y por ende fuera de la atención, pero que constituyen un entramado de injusticia social. La pregunta aquí es qué grado de responsabilidad tiene el consumidor de servicios o bienes provenientes de empresas o comercios que pagan sueldos bajos, o con empleo informal, con condiciones laborales degradantes, trabajo infantil, que contaminan el ambiente o invierten en productos perjudiciales para la salud, como el tabaco, o cuya mercancía es de dudosa procedencia.

Llevado al caso de la salud, se trata de un empleado con autoridad para determinar quién recibe o no la cobertura médica por un tratamiento necesario para su patología. Su decisión es relevante por cuanto de negársela podría repercutir seriamente en la salud física o mental, así como en la economía del solicitante. Por otro lado, ante la negativa de la cobertura, el solicitante podría obtener la prestación acudiendo al sistema de salud pública. El caso es que el empleado a cargo no puede ciertamente predecir, aunque sí imaginar, si su decisión conducirá a una mera molestia administrativa por parte del demandante, o a un agravamiento de la patología o incluso la muerte.

Sería muy fácil decir que el empleado debería aprobar toda demanda para su cobertura, pero esto lejos de garantizar a todos y cada uno de sus afiliados la plena atención, haría que la prestataria, aseguradora o prepaga quiebre. De todas formas, el empleado no tiene la autoridad para decidir sobre casos o políticas fuera de su competencia, y si así lo hiciera, estará poniendo en riesgo su propio puesto laboral, deviniendo en un desempleado y sin su propia cobertura médica. Cabe enfatizar aquí que la ley judía prohíbe robar aun indirectamente, siendo el caso del empleado que autoriza una cobertura no aprobada por la prestataria.

Estas son algunas de las consecuencias directas e indirectas de las acciones del empleado encargado de emitir las autorizaciones para la cobertura médica. Adicionando que muchas de nuestras acciones u omisiones pueden tardar décadas en manifestar su impacto a nivel general. Pero en este caso, la persona no goza del lujo de la distancia como en aquellos otros mencionados, sino que el impacto de su decisión es directo e inmediato. Este empleado sabe el nombre, apellido, domicilio, historia clínica y toda otra información de quien demanda la cobertura. De hecho, él realiza conjeturas informadas respecto de si el solicitante es más o menos propenso a enfermedades especulando con cierto grado de precisión quién sufrirá más con su decisión. Pero también entiende que su excesiva indulgencia llevará a la prestataria a un quiebre financiero.

Sobre este caso, las fuentes judías asumen un sistema en el cual sus principales actores son los pacientes, médicos y la comunidad en general. En un texto jurídico del siglo II e.c, la Tosefta del tratado Avodá Zará 2:7, se discute respecto de si los judíos podían presenciar las brutales luchas entre gladiadores, frecuentemente finalizando con la muerte del perdedor. Allí se citan dos posicionamientos bajo la misma base. El primero prohibiéndolo porque la audiencia participa en el asesinato al tomar parte en la sanción, pero el segundo permitiéndolo dado que los espectadores al votar pueden salvar la vida del gladiador en desgracia.

Esta es una situación análoga a la del empelado de la prestataria médica, ya que tiene el poder, aunque no absolutamente, para salvar la vida del solicitante. Sus superiores son quienes deciden en última instancia, e incluso el paciente puede morir aun recibiendo la cobertura o seguir con vida en caso de negársela. Tal como el público en el combate de gladiadores, el empelado toma el riesgo de contribuir eventualmente a la muerte del demandante, pero de lo contrario, si cambia de trabajo, no tiene ninguna chance de prevenirla. Incluso de pensar en una protesta pública, tanto el público como el empleado podría ser desalojado o despedido. También hay que considerar que los gladiadores, voluntarios, esclavos o ciudadanos de naciones conquistadas, difícilmente no sucumbían a la voluntad de los gobernadores romanos. En nuestro caso, las personas carentes de cobertura médica son los socialmente más vulnerables asimilándose a los totalmente dependientes de las decisiones de la burocracia institucional.

Es aquí donde la perspectiva bíblico con base en Génesis 18:19, Levítico 19:18; 25:35 y Deuteronomio 15:4-9 más el Talmud en Sotá 14a, Suká 49b y Taanit 21a, aporta estableciendo la institución llamada Tzedaká. Un fondo de ayuda al pobre donde cada miembro comunitario está obligado a contribuir para todo quien se encuentre necesitado. Tal como legisla Maimónides en sus Leyes de Donación para los Pobres 9-10 y luego Iosef Karo en Ioré Deá 136, fuera de los alimentos y vestimenta, estos fondos se utilizan para costear tratamientos médicos. Y aquí, una de las mayores autoridades del siglo XX en legislación judía en ética médica, el rabino Eliezer Waldenberg, recuerda en su responsa Tzitz Eliézer, la ley por la cual en cada lugar donde vivan judíos, la comunidad creará un fondo para el cuidado del enfermo. Cuando los pobres se enferman y no puedan afrontar los costos de sus tratamientos, la comunidad debe hacerse cargo de todo y cotidianamente acorde a las directivas del médico.

El rabino Waldenberg, describe un sistema donde la íntegra comunidad comparte la responsabilidad por los cuidados del enfermo. Cada miembro comunitario contribuye obligatoriamente al fondo en cuestión por el cual se asegura que quienes están enfermos reciban la atención y los cuidados apropiados. Todos los miembros de la comunidad saben que en caso de caer en desgracia por cuestiones de salud o económicas, la comunidad lo sustentará para que no les falte los servicios esenciales, incluida la educación. Básicamente este sistema produce un compromiso de cada miembro de la comunidad invirtiendo en el bienestar de los demás, así como el incentivo para distribuir los fondos para que sirva a la mayor cantidad de personas posibles.

La prestataria médica no rinde cuentas a sus afiliados que la financian con sus mensualidades, sino sólo a sus inversores o partes interesadas, las cuales no necesariamente están cubiertas por esa misma prestataria. El sistema de Tzedaká rinde cuentas a toda la comunidad, aportantes y no aportantes, la cual está íntegramente cubierta. Los afiliados a la prestataria no tienen voz ni voto para determinar las autoridades, políticas, procedimientos y profesionales. En la Tzedaká, los miembros comunitarios son quienes designan a sus líderes y administradores.

En este sentido, un sistema de salud pública nacional debería estar más cerca del sistema de Tzedaká, contribuyendo a un fondo común mediante los impuestos de cada uno de los ciudadanos asumiendo la responsabilidad para el cuidado de la salud de cada uno. También los ciudadanos eligen a sus líderes políticos quienes a su vez nombran administradores rindiendo cuentas a los votantes.

Por supuesto, el sistema de salud pública en Argentina se encuentra muy lejos de ser la extrapolación de la Tzedaká, un sistema muy útil y eficaz en la práctica tal como lo implementan las propias comunidades judías y en la salud pública más asistencia sanitaria nacional en Israel, Japón, Francia, España, Italia, Austria, Noruega y Suiza. El problema es moral y se llama corrupción.

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