La Corte anuló un fallo que obligaba a una prepaga a cubrir una cirugía con una etapa en España

La Corte Suprema de Justicia dejó sin efecto este jueves una sentencia que había obligado a una empresa de medicina prepaga a cubrir una técnica quirúrgica para tratar una lesión de cartílago en la rodilla izquierda, con una etapa del procedimiento vinculada a una clínica de España.

La decisión fue adoptada mediante un voto conjunto de Ricardo Lorenzetti y Carlos Rosenkrantz, mientras que el presidente del tribunal, Horacio Rosatti, emitió otro voto en el mismo sentido.

El caso comenzó con un amparo presentado por un afiliado que padece una lesión osteocondral en el cóndilo femoral interno de la rodilla izquierda, es decir, un daño en el cartílago y en el hueso ubicado debajo, en la parte interna de la articulación. Debido a ese cuadro, el tejido no podía regenerarse por sí mismo. El paciente había sido sometido previamente a una mosaicoplastía, una cirugía que trasplanta pequeños fragmentos de cartílago y hueso sano para reparar la zona afectada, pero el procedimiento resultó fallido a causa de una osteocondritis desecante, una afección en la que un fragmento de hueso y cartílago pierde irrigación y puede desprenderse dentro de la articulación.

Ante ese cuadro, su médico indicó una técnica denominada ICC, prevista en dos tiempos quirúrgicos. La primera etapa consistía en una artroscopía para tomar una biopsia de cartílago sano, reparar y evaluar los meniscos y examinar la superficie dañada. Luego, la muestra debía ser enviada a una clínica española antes de la segunda intervención.

No estaba discutido que el paciente se encontrara afiliado a la demandada ni que la práctica hubiera sido prescripta por su médico. Tampoco que no contaba con certificado de discapacidad. Según surge del fallo, su cuadro podía encuadrarse entre las enfermedades poco frecuentes contempladas por la ley 26.689 y su decreto reglamentario.

En primera instancia intervino el Juzgado Federal N.º 2 de Concepción del Uruguay. Más tarde, la Cámara Federal de Paraná, por mayoría, condenó a la prepaga a cubrir el tratamiento al considerar que la técnica contaba con respaldo científico y que el Programa Médico Obligatorio no contiene una enumeración cerrada de prestaciones.

Los magistrados Lorenzetti y Rosenkrantz descalificaron ese razonamiento. Sostuvieron que la sentencia “no constituye una derivación razonada del derecho vigente con arreglo a las circunstancias comprobadas en la causa”.

Uno de los puntos centrales fue la valoración de un informe del Hospital Austral. La Cámara había utilizado ese documento para afirmar que el procedimiento estaba científicamente avalado. Sin embargo, el voto conjunto remarcó que la propia institución había advertido que “[s]e considera que es aún limitada la información basada en estudios randomizados controlados”.

Los jueces agregaron que los artículos científicos citados no resultaban definitivos sobre los resultados de la práctica y señalaban la necesidad de mayores estudios a largo plazo. Por eso consideraron “manifiestamente arbitraria” la valoración realizada por el tribunal de apelaciones.

También recordaron que, frente a nuevas prácticas y tratamientos, debe examinarse si la autoridad sanitaria otorgó autorización suficiente para que puedan ser prescriptos y aplicados. A ese hecho sumaron que la sentencia apelada no explicó por qué correspondía imponer prestaciones en instituciones ajenas a la cartilla, una de ellas ubicada en el extranjero.

El juez Rosatti coincidió con la solución y sostuvo que los agravios de la empresa encontraban “adecuada respuesta en los fundamentos y conclusiones del dictamen del señor Procurador Fiscal”. Con esa remisión, también votó por declarar procedente el recurso extraordinario y dejar sin efecto el fallo.

Así las cosas, la Corte ordenó devolver el expediente para que la Cámara Federal de Paraná dicte una nueva sentencia. Las costas fueron distribuidas por su orden, “en atención a la naturaleza de la controversia”.