Parkinson y cirugía cerebral: por qué el momento de la intervención es clave para frenar el deterioro

La enfermedad de Parkinson afecta a más de 8,5 millones de personas en todo el mundo, según las estimaciones más recientes de la Organización Mundial de la Salud (OMS), y, aunque no tiene cura, cuenta con una herramienta quirúrgica que transformó el manejo de sus síntomas más incapacitantes: la estimulación cerebral profunda. El procedimiento consiste en implantar electrodos en zonas específicas del cerebro que envían pulsos eléctricos constantes y suaves, capaces de contrarrestar las señales caóticas que provocan los temblores y la rigidez, de forma similar a como unos auriculares con cancelación de ruido anulan el sonido no deseado.

Sin embargo, decidir cuándo operar sigue siendo uno de los dilemas más complejos de la neurología, sobre todo para un grupo particular de pacientes: quienes portan variantes del gen GBA1, el factor de riesgo genético más frecuente del Parkinson. Estas personas desarrollan complicaciones motoras graves a edades más tempranas, lo que las convierte en candidatas habituales a la cirugía, pero al mismo tiempo las vuelve más vulnerables al deterioro cognitivo.

Hasta ahora, la comunidad médica carecía de datos claros para resolver una pregunta crucial: ¿la estimulación cerebral profunda acelera la pérdida de memoria y de las funciones ejecutivas, esto es, las capacidades de planificación, toma de decisiones y control de la conducta, en estos pacientes, o se trata de un deterioro propio de su variante genética, independiente de la cirugía? Esa incertidumbre llevó a muchos neurólogos a postergar o descartar la intervención en portadores de GBA1.

Un estudio publicado en la revista Movement Disorders aporta ahora una respuesta concreta. La investigación, coliderada por Gian Pal, jefe de Neurología y director del Programa de Trastornos del Movimiento del Hackensack Meridian Neuroscience Institute en el JFK University Medical Center, analizó datos de 343 pacientes atendidos en 10 centros médicos de Estados Unidos y Europa y determinó que el momento de la cirugía es un factor decisivo para la evolución cognitiva de quienes portan variantes de GBA1.

Los operados en etapas avanzadas de la enfermedad sufrieron un declive cognitivo considerablemente más rápido que quienes recibieron la intervención antes; en los pacientes sin esa variante genética, en cambio, el momento de la cirugía no influyó en los resultados.

Los pacientes operados tarde perdieron capacidad cognitiva a un ritmo mayor

Para llegar a estas conclusiones, el equipo reunió datos clínicos y genéticos de pacientes con y sin variantes de GBA1 sometidos a estimulación cerebral profunda. La evolución cognitiva se midió con la Escala de Demencia de Mattis, un test estandarizado que evalúa atención, memoria, capacidad de construcción visual y razonamiento conceptual.

Los investigadores dividieron a los participantes en grupos de intervención temprana y tardía según el tiempo transcurrido entre el diagnóstico y la operación. Según se detalla en el estudio, los portadores de GBA1 operados en etapas tardías mostraron la tasa de deterioro más pronunciada entre todos los grupos analizados. Mediante distintos métodos para clasificar a los pacientes según el intervalo hasta la cirugía, la diferencia osciló entre 1,12 y 1,34 puntos por año de declive adicional en el grupo tardío respecto del temprano.

Un análisis complementario, que probó umbrales fijos de entre cinco y diez años desde el diagnóstico hasta la intervención, señaló que los cortes de siete y ocho años arrojaron las diferencias más marcadas. Estos resultados se mantuvieron después de ajustar por edad y por la dosis diaria equivalente de levodopa, el fármaco de referencia contra el Parkinson.

La gravedad de la variante genética no alteró el patrón

Uno de los aspectos más llamativos del trabajo es que el tipo de variante genética no modificó la tendencia general. El gen GBA1 presenta distintas clases de variantes, desde las consideradas de riesgo hasta las clasificadas como graves. Cabría suponer que quienes portan las más agresivas tendrían peores resultados cognitivos tras la cirugía, pero el tipo de variante no influyó en el desenlace.

Según se detalla en el estudio, el grupo que recibió la cirugía de forma tardía tenía una proporción menor de portadores de variantes graves que el grupo intervenido precozmente. Aun así, su deterioro cognitivo fue más acelerado. El factor determinante no fue la gravedad de la variante, sino el tiempo hasta la operación.

Un análisis de correlación reforzó esa conclusión: en los portadores de GBA1 se observó que cuanto más se demoraba la intervención, peor era el rendimiento cognitivo posterior. Esa correlación no apareció en los pacientes sin la variante genética.

El estudio propone considerar la genética en la planificación quirúrgica

El trabajo concluye que “el estado de GBA1 por sí solo no debería impedir que los pacientes reciban la cirugía, dados sus beneficios motores bien establecidos”, y agrega que “los hallazgos sugieren que el momento de la cirugía debería considerarse cuidadosamente como parte de una planificación terapéutica individualizada”.

“Quizá estemos acercándonos a un punto de inflexión en el uso de la estimulación cerebral profunda para el Parkinson”, afirmó Pal, según el comunicado de prensa. “Durante décadas, las decisiones sobre esta cirugía se basaron en gran medida en los síntomas y las características clínicas del paciente. Nuestra investigación sugiere que la genética del paciente y el momento de la cirugía también importan”, agregó. El neurólogo añadió que “el futuro de la estimulación cerebral profunda tal vez no consista simplemente en decidir quién debe recibirla, sino en identificar la ventana adecuada para intervenir en cada paciente individual”.

La investigación reconoce limitaciones. Se trata de un estudio retrospectivo, es decir, un trabajo que analiza datos ya recopilados en lugar de seguir a los pacientes hacia adelante en el tiempo, y multicéntrico, sin un grupo de control de pacientes con GBA1 que no hayan sido operados.

Como advierte el propio trabajo, “no se pueden establecer conclusiones definitivas sobre si el deterioro cognitivo es causado por los efectos independientes de las variantes de GBA1, por la estimulación cerebral profunda o por la interacción entre ambos”. Los autores sostienen que un ensayo clínico aleatorizado sería necesario para despejar esa incógnita, aunque reconocen que diseñar un estudio semejante plantea desafíos logísticos y éticos considerables.