Llegar antes de que ocurra. Suena paradójico, pero la sabiduría de un patólogo pediátrico se manifiesta con fuerza cuando diagnostica y sistematiza datos de enfermedades en bebés y niños.

Esa sed de pesquisar tejidos, células y órganos —en biopsias y autopsias— para identificar patologías infecciosas, tumores, trastornos genéticos o causas de muerte súbita es lo que convierte su trabajo científico en algo sustantivo cuando el fallecimiento de un lactante o niño permanece inexplicado. A partir de estudios clínicos y una intensa investigación interdisciplinaria, estos expertos logran encontrar soluciones y prevenir.

En ese sentido, la historia de vida y trayectoria profesional de la doctora argentina Marta Cohen —que relata de manera atrapante en su libro En busca del sol (Editorial Vinciguerra)— representa una conjunción de factores poco comunes, esenciales para alcanzar este tipo de logros duraderos. Su carrera se desarrolló en Argentina, Sudáfrica y Reino Unido. De los treinta y siete años dedicados a la patología pediátrica y perinatal, veintitrés transcurrieron en el Reino Unido y el resto en Buenos Aires, La Plata y Ciudad del Cabo.

Cohen fue enfática en diálogo con Infobae: “Los patólogos siempre sentimos que llegamos tarde, pero en realidad estamos en el comienzo de las cosas”.

Actualmente, es jefa del Departamento de Patología del Hospital de Niños de Sheffield en el Reino Unido y Oficial de la Orden del Imperio Británico (OBE). Ha realizado un aporte sustancial mediante sus investigaciones sobre la muerte súbita del lactante, trabajando en autopsias que buscan determinar las causas que la provocan y aportar respuestas frente a un desenlace fatal, para el cual la ciencia, en muchos casos, aún no tiene explicaciones concluyentes. Recientemente, recibió la Medalla de Honor del Hospital Británico.

El estudio de la muerte súbita infantil requiere mayor profundidad, especialmente en lo relativo a los nuevos aportes de la investigación genética y la búsqueda de explicaciones que permitan prevenir estos casos y fortalecer la evidencia científica disponible.

A lo largo de su carrera, Cohen elaboró un mapa consistente sobre la muerte súbita del lactante a nivel mundial, lo que la consolidó como referente internacional en el tema. Sus múltiples publicaciones, investigaciones y artículos científicos han sido fundamentales para el abordaje de dos entidades clave: la muerte súbita o inesperada del lactante (SIDSI) y la muerte súbita e inexplicable del niño (SuDC).

¿Se puede evitar la muerte súbita e inesperada del lactante? ¿De qué manera puede la ciencia anticiparse? El vacío que plantean estos interrogantes se ha transformado en el motor y la gran obsesión en el trabajo de la doctora Cohen.

Detalles sobre la muerte súbita del lactante

La llamada muerte súbita del lactante se refiere al fallecimiento inesperado de un bebé menor de un año, generalmente durante el sueño. En algunos casos, la causa puede identificarse tras la autopsia.

En diálogo con Infobae, Cohen precisó: “La mayoría de las muertes súbitas e inesperadas en bebés menores de 1 año permanecen inexplicadas, incluso luego de la autopsia, de la inspección de la escena de la muerte y de la toma de la historia familiar. Es decir, no se encuentra la causa del fallecimiento”.

La denominada muerte súbita del niño se aplica a los casos ocurridos en mayores de doce meses.

— La muerte súbita del lactante continúa siendo, en el mundo desarrollado, la principal categoría de muerte en la infancia, especialmente después del primer mes de vida. ¿Esto es así?

—Marta Cohen: El pico de incidencia ocurre entre los dos y cuatro meses. La mayoría de los casos se producen en el hogar, por la mañana, después de un período de sueño aparentemente normal.

A veces, los bebés presentan síntomas de resfrío. La incidencia es mayor en invierno, en varones, en familias de bajos ingresos y en bebés de bajo peso al nacer o prematuros. También es más frecuente cuando las madres son jóvenes o existen antecedentes familiares de muerte súbita infantil o adulta, lo que evidencia una posible relación genética.

En el Reino Unido, actualmente se registran aproximadamente 400 muertes súbitas anuales. Tras la autopsia, entre el 40 y el 50% de los casos logran determinar la causa del fallecimiento. El resto se clasifica como muerte súbita del lactante o SIDS (por sus siglas en inglés). Algunos casos quedan como indeterminados o inexplicables, pero el significado es el mismo: no se conoce la causa. La incidencia es de 0,03 casos cada 1.000 nacidos vivos en Inglaterra y Gales. En aproximadamente el 5% de los casos, los padres u otro adulto pueden ser responsables.

Según la experta, existe la hipótesis del triple riesgo frente a la muerte súbita del lactante —vulnerabilidad genética, período crítico entre los 2 a 6 meses y factores ambientales—, que ahora incorpora también el rol de los canales de calcio y las infecciones de oído, fenómenos que habían llamado la atención de Cohen en sus investigaciones.

—¿Cómo fue el cambio de paradigma que se implementó en el Reino Unido para realizar las autopsias de muerte súbita en lactantes y niños, del cual usted fue protagonista y que hoy marca el gold estándar global?

—Llegué a trabajar en el Reino Unido justo con el cambio de paradigma respecto a cómo estudiar y encarar las autopsias de las muertes súbitas de lactantes y niños. Había ocurrido un caso muy resonante en la opinión pública: tres mamás que tuvieron más de un bebé muerto por muerte súbita. Van presas por asesinato y luego se descubre que hay una situación genética que se repite en la familia; salen libres. Cambió todo.

A partir de esos casos, la autopsia de muerte súbita cambió con el Protocolo Kennedy en 2004, que estableció un procedimiento específico. En primer lugar, la autopsia de un bebé no la hace un forense, la hace un patólogo pediátrico en el hospital.

Actualmente, el resultado de la autopsia demora unos siete meses debido a la necesidad de patólogos pediatras, que somos cerca de diez en todo el país. El proceso incluye una reunión multidisciplinaria rápida con el pediatra, el patólogo responsable y la policía, que investiga todos los casos. Se discute el caso de manera preliminar y, una vez obtenidos todos los estudios auxiliares, se realiza una segunda reunión para elaborar el informe final, que se remite a la justicia, ya que son casos médicolegales.

La familia se coloca en el centro de la investigación y, por más que a veces sean sospechosos, se procura evitar cualquier sesgo en el trato. El médico o la enfermera se reúnen con los padres para informarles sobre los hallazgos. En casos de muerte natural, se realiza una audiencia llamada "inquest", donde el coroner notifica la causa de la muerte. En cada ciudad funciona un panel de discusión de muertes, desde recién nacidos hasta los dieciocho años.

Soy miembro del panel desde su creación en 2008. En 2020 se implementó una base de datos nacional para el registro de muertes en Inglaterra, herramienta fundamental para el análisis y prevención. Lo que dejaron los tres casos paradigmáticos sobre la mesa para la investigación en SIDS fue la evidencia de la pista genética: tener una persona en la familia directa con muerte súbita, ya sea adulto, niño, joven o bebé, potencia diez veces más el riesgo de ese grupo, porque está en los genes. Y a esto se suma el medio ambiente y otros factores de riesgo.

Las autopsias en el Reino Unido y por qué marcaron un gold estándar

Aclara Cohen a Infobae: “Los forenses allá son patólogos. Esa es una gran diferencia, mientras que en la Argentina la hacen los forenses y no son patólogos. El Hospital de Sheffield donde yo trabajo siempre fue un faro en la investigación de la muerte súbita; en el pasado, de la mano del patólogo, el profesor Emery, que era el jefe de mi servicio. O sea, él ocupaba el lugar que yo ocupo ahora, así que de alguna manera continuamos con el legado”.

“Las muestras que se toman en el protocolo de la autopsia incluyen histología de todos los órganos —alrededor de cincuenta—, sangre congelada para evaluar acumulación de grasa en hígado, corazón y riñones, microbiología de sangre, pulmón, tráquea y líquido cefalorraquídeo si hay lesión, virología, estudios metabólicos y toxicología", suma.

Y explica que, en ocasiones, “se detectan casos de intoxicación por fármacos, como bebés que reciben metadona accidentalmente, por una mamá que consume. El análisis del humor vítreo permite determinar sodio, potasio y glucosa, y he diagnosticado muertes por diabetes en niños no diagnosticados previamente”.

—¿Cuál es el panorama del tema en la Argentina?

—La estadística de muerte súbita en Argentina es incorrecta. Porque o no se hacen autopsias o las autopsias que se hacen es por un médico forense sin ningún método auxiliar; ni en trabajo conjunto con un médico patólogo.

Los forenses en la Argentina no son patólogos pediátricos. La única manera de que esto puede cambiar es que haya un cambio en la política. Porque esto no puede cambiar desde el forense que dice: “Lo vamos a hacer diferente”. Tiene que haber una decisión del Poder Judicial y de Salud.

En el Reino Unido ahora vamos por la tercera revisión ya del protocolo Kennedy, en donde no solamente es la autopsia. El bebé muere y llega al hospital. El médico lo revisa, no hay signos de maltrato, se hace autopsia pediátrica. Signos de maltrato, sospecha, contradicción de los padres, va una autopsia de patólogo pediatra y patólogo forense juntos.

Un libro inspirador

En su octavo libro, la médica Marta Cohen recorre los momentos clave de su trayectoria personal y profesional. Destaca la influencia del profesor sudafricano Roc Kaschula, a quien conoció en la Conferencia Internacional de Patología Pediátrica de 1988 en Argentina.

En 1990 aceptó una beca para trabajar en el Hospital Pediátrico Red Cross War Memorial de Ciudad del Cabo. De regreso en Buenos Aires, en 2000, Cohen conoció a la patóloga pediátrica Irene Scheimberg, quien la invitó a trabajar en Londres y se volvió una de sus grandes amigas.

En 2003, Cohen recibió una carta de Tony Blair para una entrevista en el Hospital Sheffield, donde consolidó su carrera académica y asistencial. Scheimberg señaló a Infobae: “Marta siempre busca, detecta y sigue las pistas científicas hasta el final”. El libro también relata la historia familiar de Cohen, marcada por el apoyo de su esposo Ricardo y la inspiración de su hijo Emiliano, diagnosticado con síndrome de Wolf-Hirschhorn, así como la influencia de sus padres, Ramón y Elsa, ambos pediatras en el sistema público de salud.

—Marta decís en tu libro que has atravesado altos y bajos, siempre superándolos con positividad y resiliencia.

—Antes de ser médica yo era pianista. Ahora no toco más el piano, porque o se hace bien o no se hace.

Y me gusta ir a zumba. Voy al gimnasio cinco veces por semana. Hago cinco clases y en la clase de zumba hay una canción de Álvaro Soler que me encanta, cuando la escucho se me caen las lágrimas. Dice: “Voy contracorriente al andar, pero no me pueden cansar. Levantando el polvo sé que la batalla acaba de empezar. Subo el río a contracorriente, nadie me detiene, voy persiguiendo al sol”. Y ahí dije: “Ese es el libro”.

Del cuello para arriba, encontrar las causas

Cohen, en sus investigaciones, siempre incluyó muestras de tronco cerebral, ya que allí se encuentran muchas de las causas de muerte súbita. Esta intuición científica, que sostuvo en el tiempo —según destaca su amiga Irene Scheimberg—, hoy le permite acercarse a la evidencia.

Actualmente, colabora con el Instituto de Investigación Cerebral de Seattle, que financia el análisis, mientras Cohen aporta el tejido. Según la necesidad, se realizan también estudios cromosómicos, citometría de flujo y microscopía electrónica.

Desde 2004, estas autopsias pasaron de la morgue judicial al hospital, lo que permite un abordaje más integral.

Bebé boca arriba

—La prevención más difundida para evitar la muerte súbita —convertida en campaña de salud pública en el Reino Unido y en muchos países— consiste en poner al bebé a dormir boca arriba, usar un colchón firme y evitar objetos blandos en la cuna. ¿Qué opinás?

—La campaña de dormir boca arriba salvó muchas vidas porque disminuyó en cincuenta por ciento la tasa de muerte, pero además aportó claves importantes. Demostró que la hipoxia y la hipercarbia asociadas a la posición boca abajo influyen en la fisiología del bebé.

El reflejo de autorresucitación es clave: si falla, el bebé no despierta ante la asfixia. Las investigaciones han demostrado que en los bebés que mueren de muerte súbita, los suspiros y jadeos —parte de ese reflejo— están alterados.

El modelo de riesgo actual considera tres factores: la edad del bebé, el desarrollo crítico entre los dos y seis meses —período de mayor vulnerabilidad genética— y la exposición a factores ambientales de riesgo, como dormir boca abajo, tabaquismo materno, colecho, exceso de abrigo o ambientes calefaccionados.

—Ampliá por favor los detalles de la llamada triple hipótesis

—La hipótesis del triple riesgo se basa en que la muerte súbita pasa cuando hay una combinación de tres cosas.

Una es un bebé que está en una etapa de desarrollo particular, entre los dos y los seis meses de edad, que es vulnerable por su constitución genética. Puede ser un problema de las mitocondrias, puede ser un problema de los núcleos, del QT prolongado -trastorno eléctrico del corazón donde la recarga entre latidos tarda más de lo normal-, arritmias, puede ser un problema de que tenga genes de epilepsia, distintos problemas genéticos. Y la interacción con factores de riesgo.

¿Cuáles son los factores de riesgo? El sexo masculino. Los varones tienen un 50% más de muerte súbita en cualquier edad. Dormir boca abajo, y voy a explicar por qué. Porque hay un reflejo que se llama de autorresucitación, que es cuando el bebé suspira. Y si está boca abajo y le falla el reflejo, no se mueve y pasa de largo.

—Eso cambia todo.

—Sí, pero si se siguen realizando autopsias sin métodos diagnósticos adecuados, o solo por forense, no se avanza. Porque la causa de la muerte súbita no la encontrás con la autopsia sola, la encontrás con los estudios complementarios.

El mecanismo neuronal se sitúa en el tronco cerebral, específicamente en el complejo pre-Bötzinger, ubicado por encima de la oliva bulbar. Desde 2018, he tomado muestras horizontales de esta zona para su análisis. Estudios en ratones demostraron que la eliminación genética de canales de calcio o el bloqueo de receptores de serotonina y alfa-adrenérgicos en esta región provocan muerte súbita, lo que confirma la existencia de un mecanismo neuronal subyacente. La lesión del núcleo vestibular, vinculado también con la audición, disminuye la serotonina y aumenta el riesgo de muerte súbita.

Estas áreas del tronco cerebral regulan la respiración, la temperatura corporal y la función autonómica. El bebé vulnerable, genéticamente predispuesto y expuesto a factores de riesgo, puede tener una respuesta anómala que conduzca a la muerte súbita. Recientemente, se descubrió el gen CACNA1A, relacionado con canales de calcio, epilepsia, ataxia y migraña, en algunos casos de muerte súbita.

Infecciones, oído y evidencias recientes

Existen diferentes categorías de muerte súbita: niños con predisposición neurológica genética, niños sanos que sufren sofocación accidental o intencional, y un grupo en estudio vinculado a infecciones de oído.

—Marta, ¿cuál es la relación entre la muerte súbita y la otitis?

En 2010 publiqué en la revista Archives of Diseases in Childhood que el 27 % de los niños fallecidos por muerte súbita presentaban otitis bacteriana. La inflamación producida por la infección puede alterar los reflejos del tronco cerebral. En un estudio financiado por el Instituto de Brain Research de Seattle, removimos el hueso temporal completo de cuatro casos y cuatro controles. Uno de los casos presentaba infección y aumento del tejido linfoide en la mucosa, vinculado a infecciones virales.

A partir de esa observación, comencé a realizar virología del oído en todos los casos, independientemente de la apariencia de infección. Encontré que el 27% de los casos tenían bacterias y el 23% virus —enterovirus, parainfluenza, parecovirus, rinovirus, incluso SARS—, los mismos virus que circulan en las vías respiratorias. El proceso inflamatorio puede afectar el oído y, por neuroinflamación, alcanzar el tronco cerebral. Una investigadora de Harvard, Robin Haynes, encontró aumentos de citoquinas en el líquido cefalorraquídeo de bebés fallecidos por muerte súbita, y parecovirus en el tronco cerebral, coincidiendo con mis hallazgos en el oído.

Las enfermedades metabólicas también pueden causar muerte súbita. La enfermedad mitocondrial, de herencia materna, produce un defecto en la fosforilación oxidativa y, por tanto, menos energía celular. En colaboración con Jo Poulton en Oxford, analizamos las mitocondrias en tejidos y observamos una disminución en algunos casos.

La muerte súbita es como todos los caminos conducen a Roma. O sea, es multiplicidad de causas, pero en realidad no hay una sola causa. La muerte súbita puede deberse a múltiples causas, como arritmias por QT prolongado. El investigador italiano Peter Schwartz describió en 2017 que el 9,5% de los casos de muerte súbita del lactante y de la niñez y del adulto joven presentaban un gen funcional para QT prolongado y arritmia.

—La pista genética es el futuro para la prevención de la muerte súbita en lactantes

—El futuro, según las últimas presentaciones en congresos internacionales, es el secuenciamiento de genoma largo mediante técnicas como nanoporo, que permiten un análisis profundo en solo tres horas. Esto simplificará e incrementará la detección de variantes causantes de enfermedad.

A lo que vamos es: bebés que nacen con estudios genéticos se va a saber cuáles son los factores, cuál es la predisposición genética que interactuando con factores de riesgo puede hacer que ese bebé muera.

A lo que vamos es que los bebés, si se sabe qué predisposición tiene, se le va a dar recomendaciones personalizadas. Lo que se llama medicina personalizada.

En conclusión, la muerte súbita puede presentarse por múltiples mecanismos asociados al fallo del reflejo de despertar, sordera, enfermedad mitocondrial, fallas cardíacas o epilepsia. Algunos niños fallecen en etapas tempranas y otros pueden sobrevivir, pero con riesgo de muerte súbita en la niñez, adultez o en el contexto de epilepsia. El desafío es identificar a los niños vulnerables de forma precoz.

Imaginamos un futuro en el que al nacer se realice un test de sangre que permita identificar riesgos específicos y brindar cuidados personalizados.