Coronavirus en Argentina: mayores en riesgo

Sobre esta nueva enfermedad llamada COVID-19 contamos hoy con una única estrategia válida para salvar la mayor cantidad de vidas:

1-TESTEAR (diagnosticar a quienes eliminan virus)

2-TRAZAR (identificación inmediata de contactos y riesgo)

3-AISLAR (reducir el contagio del caso y contactos confirmados y dudosos inmediatamente mediante aislamiento).

Médicos y enfermeros en riesgo

El virus se disemina fuertemente a través del sistema de salud, contagiando al personal y a la comunidad. En algunas series más del 40% de los casos de la comunidad se explican por contactos directos con el sistema sanitario; haber concurrido al hospital o haber recibido asistencia sanitaria fuera de él, como en los geriátricos, frecuentemente originan los contagios.

A su vez la enfermedad puede ser particularmente grave en los trabajadores de la salud, y desde la muerte de los doctores Li Wenliang (oftalmólogo de 33 años) y Xia Sisi (gastroenteróloga de 29) hasta la fecha abruman contagios y muertes entre médicos, enfermeros, otros técnicos y hasta administrativos del sistema sanitario. La Argentina ya lamenta esta tragedia. Conclusión, es absolutamente esencial una estrategia de atención médica adaptada a esta crisis, con testeos, material de protección, descentralización de la atención, y concentración de las internaciones por COVID-19 en centros dedicados.

Tampoco podemos postergar más la atención de otras enfermedades. Pacientes con patologías crónicas graves como la enfermedad coronaria, el cáncer, afecciones neurológica, hepáticas, renales, y otras muchas, morirán dentro del año o sufrirán graves daños si no retoman regularmente las consultas y tratamientos que evitarán este desenlace.

Los geriátricos

Los geriátricos son el otro foco crítico de esta pandemia. En Italia 47% de los geriátricos reporta casos de coronavirus, lo que se repite en todo el mundo desarrollado. La mortalidad aquí llega al 50% de quienes se contagian. El problema es tan grave que en Italia, España, Irlanda, Bélgica, o el Reino Unido, del 42 al 57% de todas las muertes por COVID-19 ocurrieron en residentes de geriátricos. Estados Unidos ya supera las 7.000 víctimas fatales en dicho contexto.

La Argentina tiene más de 130.000 personas alojadas en geriátricos; la Ciudad de Buenos Aires supera los 15.000. Es indispensable una estrategia agresiva y efectiva para blindar estas instituciones con medidas de seguridad y alerta precoz. Esto requerirá más que normativas o protocolos (por otro lado no ensayados y sin simulacros); debe proveerse equipamiento, acceso expeditivo a test diagnósticos, aceitados protocolos de acción (y sus simulacros) en caso de alerta de casos, y ayuda económica para el costoso material de protección adicional requerido; su personal también está en riesgo.

Otros grupos de riesgo

Entendamos bien el riesgo asociado a la edad. La mortalidad aumenta con la edad a partir de los 30 años, y llega al 3,6% entre los 60 y 69 años de edad, lo que es muy elevado. Según los datos del CDC en Estados Unidos las personas de 65 años o más tienen 64 internaciones/100.000 habitantes por COVID-19, y aquellos entre 50 y 64 años 33/100.000. Internacion significa neumonía viral, y riesgo. Como puede verse es nada despreciable a partir de los 50.

Evidentemente una persona de mayor edad tendrá luego menos probabilidades de sobrevivir a la neumonía viral que su contrapartida más joven, pero en esto mucho tienen que ver enfermedades concomitantes como diabetes, hipertensión, cáncer, o bronquitis crónica, o condiciones como fumar o tener obesidad, todas muy prevalentes en la población adulta a partir de los 40. De hecho, el riesgo de fatalidad en personas en su cuarta década de vida es del 0,2 al 0,5% de quienes hagan síntomas, lo que equivale a dos a cinco cirugías de vesícula o apéndice. Otro factor de riesgo indiscutido es el sexo; los varones mueren tres veces más que las mujeres. Después de los menores de 20 años, el grupo de más bajo riesgo son las mujeres menores de 40.

La potencial letalidad es elevada en toda la población adulta. Confinar a los mayores para liberar del distanciamiento social a los más jóvenes sólo logrará un aumento insoportable en la cantidad de víctimas adultas en sus 40, 50, o 60 años de edad con alguna comorbilidad de las descriptas.

En una cuenta conservadora, si la mortalidad es del 1%, en el país podríamos tener 50.000 menores de 65 muertos por COVID-19 para octubre. Es más segura una estrategia de confinamiento que considere el riesgo de manera poblacional y geográfica, aunque todo será ilusorio sin más diagnóstico.

Desigualdades sociales

La cuestión del sistema de salud y las desigualdades sociales en la mortalidad por COVID-19 no es menor. En Estados Unidos llega al escándalo la sobrerepresentación de afroamericanos e hispanos entre los fallecidos. Una persona negra o hispana tiene hoy de tres a cinco veces más riesgo de morir, especialmente si es de bajos ingresos.

Hay una experiencia parecida en cuanto al sistema de salud. Francia, España, Reino Unido, e Italia han venido reduciendo progresivamente la cantidad de camas de hospital por habitante desde 1995 por políticas de ajuste fiscal; la excepción fue Alemania, China, Corea, Singapur, o Japón, que nunca dejaron de aumentar este recurso. Concomitantemente desde 1995 no deja de aumentar la proporción de mayores de 65 años en la población, a contrapelo del ajuste en las camas. Los resultados de fatalidad por COVID-19 acompañan esta variable. Sostener sistemas de salud igualitarios y preparados tiene sus beneficios, otra lección para nuestro país y una oportunidad de profundo replanteo hacia un sistema nacional de salud.

Cuando la pandemia de 1918, en Wisconsin la mortalidad fue 31 veces menor que en la India, todo por cuestiones económicas. En el mundo de entonces, cada 10% de aumento del ingreso per cápita la mortalidad bajaba 10%. Los epidemiólogos extrapolaron esa pandemia a nuestros días y concluyeron que 92% de las muertes ocurrirían hoy en países en desarrollo como el nuestro. Quizás esto explique Ecuador, donde en marzo murieron 7.000 personas en la provincia de Guaya cuando el promedio es 2.000, y se sospecha (al igual que en Brasil) que las estadísticas podrían estar subestimando varias veces los casos fatales por COVID-19. Lo que vaya a ocurrirnos a nosotros está por verse; relajar la cuarentena en los barrios del Conurbano podría ser una muy mala idea.

Los casos no aparecen

Nuestro país viene haciendo pocos test diagnósticos por habitante en relación al primer mundo (veinte veces menos que Dinamarca), y respecto del continente (casi 10 veces menos que Chile). Las razones serán atendibles seguramente, pero las consecuencias serán inevitables. Es real que las víctimas fatales son pocas aún, y esto es un buen aunque impreciso augurio.

Además de ampliar la definición de caso sospechoso y el acceso al diagnóstico, es indispensable el testeo de los de máximo riesgo (geriátricos y centros de salud). De no disponer de kits se podría apelar a diagnóstico clínico de COVID-19 sin usar confirmación, como hicieron muchas naciones. Además se debería poner a todos los call-centers a buscar síntomas compatibles en la población para detectar potenciales focos de contagio; la estrategia se usó en China y Corea del Sur con éxito.

Lo crucial es que la estrategia de diagnóstico sea agresiva, para que el seguimiento de casos lo sea, y así el aislamiento sea eficaz. De lo contrario toda racionalidad de la cuarentena no tendrá fundamento real, y la economía comenzará a ocasionar sus estragos en la salud, nuevamente, sobre todo entre los mayores.

Enfrentamos un inmenso desafío, hasta ahora y gracias a la cuarentena, con menos estrago que los posibles. Es un logro compartido con Uruguay, Paraguay, Chile, Bolivia, y Perú. Podría no dudar. La pandemia y el apremio económico nos ponen a todos en riesgo.

* Doctor en Medicina, Ex-titular del PAMI