Demandó a su prepaga porque dio de baja su afiliación acusándolo de falsear una DDJJ: deberá indemnizarlo con $40 millones

Un tribunal civil de Mar del Plata resolvió condenar a una empresa de medicina privada a pagar más de 40 millones de pesos por daño moral y punitivo a un afiliado que fue dado de baja tras solicitar una cirugía de hombro. El juez consideró que la prestadora actuó sin pruebas suficientes y vulneró el derecho a la salud al acusar al usuario de falsear información para obtener la afiliación. La sentencia, dictada por el Juzgado en lo Civil y Comercial n.° 4, detalla cómo ocurrieron los hechos y fundamenta la decisión en la normativa de defensa del consumidor.

El afectado inició su vínculo con la prepaga en septiembre de 2022, cuando gestionó la afiliación de modo virtual, utilizando el sistema de WhatsApp y siguiendo las indicaciones de una promotora identificada en la causa. Según el expediente, el demandante expuso sus antecedentes médicos, incluyendo intervenciones quirúrgicas previas, entre ellas una cirugía de hombro derecho relacionada con un accidente laboral ocurrido en 2016.

El trámite de alta se completó sin objeciones y el cobro de las cuotas se activó por débito automático. El vínculo con la prepaga se mantuvo hasta enero de 2023, cuando el usuario, de 44 años, consultó por dolores en el mismo hombro y un especialista indicó una intervención quirúrgica. La cirugía, programada para febrero, se suspendió por demoras administrativas de la empresa en autorizar el procedimiento.

En ese contexto, el afiliado descubrió que no podía acceder a la plataforma virtual del servicio de salud. Al consultar telefónicamente, recibió la noticia de su baja, atribuida por la empresa a una supuesta omisión dolosa de antecedentes en la declaración jurada de salud. El reclamante negó haber completado personalmente ese formulario y sostuvo que la firma digital que figuraba en el documento era apócrifa.

El afectado recurrió a la vía judicial y en marzo de 2023 presentó una carta documento para rechazar la acusación, solicitando la reincorporación y la cobertura. La empresa mantuvo su postura y la desvinculación. Ante la falta de respuestas, el usuario inició una acción de amparo en la Justicia federal, donde se dictó una medida cautelar que ordenó su reafiliación y la cobertura de la intervención quirúrgica, medida que finalmente se concretó tras una sentencia de primera instancia que declaró arbitraria la conducta de la empresa.

Durante el proceso, el demandante alegó que la situación generó un fuerte impacto en su vida personal, incluyendo sentimientos de vulnerabilidad, angustia e incertidumbre. También denunció que la empresa mantuvo la acusación de mala fe durante todo el trámite judicial, exponiéndolo públicamente como defraudador en expedientes de acceso público.

En la contestación, la empresa negó los hechos, desconoció el vínculo laboral de la promotora y sostuvo que el usuario incurrió en reticencia dolosa al omitir antecedentes médicos relevantes. Según la versión de la prepaga, el afiliado no informó una cirugía de hombro realizada en 2017, lo que, a su criterio, habilitó la resolución unilateral del contrato.

El fallo, al que accedió Infobae, analizó la prueba y determinó que la empresa no logró acreditar la existencia de mala fe en la conducta del usuario, ni la autenticidad del documento digital utilizado como base de la baja. Una pericia caligráfica estableció que la firma atribuida al afiliado no correspondía con la suya, aunque la evaluación se basó en copias digitalizadas y no en el original, que nunca fue aportado por la demandada.

La promotora que gestionó el alta declaró ante el tribunal que el usuario informó todos sus antecedentes médicos y que los datos eran transmitidos internamente por el canal digital. Esta declaración fue considerada relevante por el juez, quien advirtió que la empresa no presentó registros ni documentación original que permitiera reconstruir el proceso de afiliación ni la recepción de información médica.

El magistrado subrayó que, en las relaciones de consumo, la carga de la prueba recae sobre el proveedor profesional, especialmente cuando la asimetría técnica y económica es evidente. La ausencia de documentación original, la falta de colaboración probatoria y la negativa a reconocer la intervención de la promotora debilitaron la defensa de la empresa de medicina prepaga.

El fallo también se detuvo en el contexto en el que ocurrió la desvinculación: la interrupción del servicio se produjo en un momento crítico, justo cuando el usuario necesitaba acceder a una cirugía. El juez observó que la empresa aceptó la afiliación, percibió cuotas y permitió avanzar los trámites médicos, pero luego rescindió el contrato sin acreditar la supuesta omisión dolosa.

En cuanto al daño moral, la sentencia reconoció la afectación a la tranquilidad y la calidad de vida del usuario, quien debió recurrir a la justicia para obtener una cobertura a la que tenía derecho. El tribunal fundamentó el resarcimiento en la normativa de defensa del consumidor y en el Código Civil y Comercial, considerando la gravedad de la acusación, la incertidumbre generada y el impacto en la vida cotidiana del reclamante.

La indemnización por daño moral fue fijada en quince millones de pesos, calculados a valores actuales y con intereses desde la fecha de la comunicación de la baja. El fallo también ordenó el pago de una multa civil, conocida como daño punitivo, por un valor equivalente a diecisiete canastas básicas totales para el hogar 3, según los valores publicados por el Instituto Nacional de Estadística y Censos (INDEC).

La suma total de la condena superó los 40 millones de pesos, cifra que incluye ambas partidas indemnizatorias y los intereses correspondientes. El tribunal también impuso las costas del proceso a la empresa demandada y estableció que, en caso de apelación, la firma deberá depositar previamente más de 54 millones de pesos en concepto de capital, intereses y costas.

En la fundamentación, el juez remarcó la importancia del deber de información, la buena fe y el trato digno en los servicios vinculados a la salud. Sostuvo que la relación contractual no puede ser tratada como un simple acuerdo comercial, en tanto se encuentra directamente relacionada con el acceso a un derecho fundamental.

La sentencia enfatizó que la prestadora no acreditó haber entregado información clara y completa sobre el circuito de alta, ni sobre las consecuencias de la declaración de salud o la auditoría médica. La baja, comunicada de modo sorpresivo, se produjo sin explicación suficiente, apoyada en una imputación de falseamiento no probada y obligó al usuario a judicializar su situación para acceder a la cirugía.

El fallo citó doctrina y jurisprudencia que refuerzan el estándar de protección del consumidor en estos casos. El juez valoró que la empresa diseñó un canal de alta ágil y remoto, pero no conservó la trazabilidad ni los respaldos necesarios para acreditar la regularidad del procedimiento y la autenticidad de los documentos utilizados.

En la sentencia también se menciona que la sanción civil tiene una función disuasiva, orientada a prevenir conductas similares de los proveedores en el futuro, especialmente en el sector de la salud, donde las consecuencias de una desvinculación injustificada pueden ser especialmente graves para los usuarios.

El monto de la multa punitiva se justificó por la gravedad de la conducta, el momento en el que se interrumpió la cobertura y la falta de colaboración probatoria de la empresa. El tribunal consideró que la conducta reiterada de acusar al usuario sin pruebas suficientes y mantener la posición durante todo el proceso agravó la responsabilidad de la prestadora.