La Corte Constitucional tomó importante decisión sobre afiliados a las EPS y empresas de medicina prepagada: “Un derecho fundamental”

El reciente pronunciamiento de la Corte Constitucional marcó un hito para los usuarios que contratan planes de salud complementarios o medicina prepagada en Colombia, al establecer que las entidades promotoras de salud (EPS) y empresas del sector tienen la obligación de garantizar plenamente los derechos fundamentales de los afiliados, incluso cuando estos adquieren servicios adicionales mediante pago voluntario.

La decisión, vinculada a la sentencia T-453 de 2025, responde a casos en los que la cobertura de estos planes fue negada, imponiendo una nueva serie de requisitos y restricciones a las empresas que afectan de forma directa a millones de usuarios en el país.

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En el análisis de dos tutelas, consideradas por la misma Corte en su resolución, se detallaron ejemplos concretos de cómo los usuarios resultan afectados por las denominadas cláusulas de exclusión.

Una joven de 24 años denunció que su EPS dejó de prestarle servicios en salud mental, basándose en una cláusula que excluía la cobertura de tratamientos derivados de lesiones por intento de suicidio, así como enfermedades nerviosas o mentales crónicas.

En un segundo caso, el padre de un niño de cuatro años, diagnosticado con hipospadia penoescrotal, relató que la empresa de medicina prepagada se negó a autorizar procedimientos médicos necesarios para su hijo.

La Corte Constitucional determinó que este tipo de prácticas constituye una vulneración de los derechos fundamentales a la salud y la vida en Colombia. En palabras del tribunal, “las cláusulas genéricas de exclusión no son oponibles al usuario, pues violan la igualdad contractual de las partes en perjuicio del afiliado, y constituyen una amenaza a sus derechos fundamentales. Esta prohibición también aplica para las cláusulas que excluyan todas las enfermedades congénitas, genéticas, hereditarias o los estudios para su diagnóstico”, según la reseña oficial del fallo.

Además, el alto tribunal ordenó que las EPS y empresas de medicina prepagada se abstengan de imponer exclusiones generales y exigió que brinden los tratamientos necesarios, tanto en casos de trastornos de conducta alimentaria como en el abordaje médico para enfermedades congénitas.

A la luz de la ley 100 de 1993, que habilita a los ciudadanos para contratar Planes Adicionales de Salud (PAS), la Corte destacó que estos servicios financiados con recursos privados —y no con las cotizaciones obligatorias— deben regirse no sólo por el derecho civil y comercial, sino también por principios constitucionales.

Según el criterio del tribunal, dada la naturaleza de la salud como un servicio público y un “derecho fundamental”, las empresas no pueden ampararse en contratos para restringir la cobertura con ambigüedad.

Sobre los contratos de prestación de servicios adicionales de salud, la Corte Constitucional dispuso condiciones estrictas: “Los contratos para la prestación de servicios adicionales de salud no pueden ser celebrados ni renovados con personas que no se encuentren afiliadas al plan obligatorio de beneficios. Antes de suscribir el contrato de medicina prepagada, las empresas deben realizar exámenes médicos lo suficientemente rigurosos, cuyo propósito es detectar preexistencias, determinar las exclusiones expresas en el contrato y que el usuario manifieste su intención de continuar con el negocio jurídico, conociendo tales exclusiones.”

Asimismo, se ordenó a las empresas cumplir todas las cláusulas pactadas, actuar con “debida diligencia” en la atención médica y no modificar unilateralmente las condiciones contractuales durante la ejecución del contrato de medicina prepagada.

La sentencia recalca que las compañías no pueden trasladar su responsabilidad a las EPS en cuanto a las enfermedades cubiertas contractualmente. Se legitiman exclusiones sólo en enfermedades preexistentes y siempre que estas se incluyan de forma expresa, específica y justificada.

Según el tribunal, “los contratos de prestación de servicios de salud que contengan exclusiones que exceptúen de manera general o imprecisa ciertas enfermedades o la prestación de determinados servicios de salud, o que lo hagan de manera ambigua, no son oponibles al usuario”.

La alta corte enfatizó la protección de la parte más débil en este tipo de contratos de adhesión, advirtiendo que las empresas de servicios de salud deben “evitar los abusos de posición dominante que puedan darse en el marco de la celebración o ejecución”, priorizando siempre la protección de los derechos fundamentales del usuario. En caso de duda sobre la interpretación contractual, el fallo señala que esta debe resolverse favorablemente para el afiliado, salvo en casos probados de mala fe.

Estas nuevas directrices de la Corte Constitucional reconfiguran el escenario legal de los planes complementarios y de medicina prepagada, otorgando mayores garantías a los usuarios, que a partir de ahora contarán con herramientas jurídicas reforzadas frente a las exclusiones y restricciones impuestas por las empresas del sector.