Cuidados intensivos y COVID: “Salvarse depende de la cantidad y calidad de personal de salud por paciente crítico”

“El paciente COVID es un paciente muy grave al cual estamos acostumbrados en medicina crítica solo que esta vez vienen en una cantidad tal que hace difícil su contención. Esta patología mantiene camas ocupadas por mucho tiempo, presenta una larga evolución y mayor gravedad. La gravedad indica cada cuántos minutos debe ser evaluado el enfermo y cada cuántos minutos hay que cambiar conductas en búsqueda de una mejoría”, explica Eduardo San Román, MN59830, Jefe del Servicio de Terapia Intensiva Adultos, del Hospital Italiano de Buenos Aires.

Los pacientes que están con un respirador y tienen enfermedad pulmonar grave requieren mayor atención de enfermería y de kinesiología. En promedio suelen pasar más de 20 días intubados y luego, según cada caso, deberán continuar internados hasta el alta otros 20 días más. Al aumentar el número de casos y no así el número del recursos humanos comienzan las dificultades, según señalan los expertos.

“Una relación óptima a nivel mundial es que un enfermero especializado debería atender dos pacientes ventilados en forma exclusiva, mientras que un kinesiólogo o médico puede aumentar mucho más su capacidad de acción si esta relación enfermero/paciente se cumple y se adecúan estrategias institucionales para aumentar esa posibilidad de trabajo con no especialistas, desde ya siempre dirigidos por un intensivista”, aclara el médico con más de 40 años de experiencia.

“Según revistas especializadas, las estrategias para optimizar los recursos humanos, mejorando la atención de la mayor cantidad de pacientes posibles, debe ser evaluado -dice San Roman- en el contexto no solo de la medicina critica sino de catástrofe o desastre”.

Por su parte, Héctor Ferraro, MN: 54342 Jefe de Terapia Intensiva y Recuperación quirúrgica, del Sanatorio Finochietto, pone el énfasis en las características particulares del paciente COVID, que demanda, sí o sí, mayor atención en terreno. “Su principal problema es la afección pulmonar y los trastornos en la oxigenación. Tiene un alto requerimiento de drogas sedantes, analgésicos (opiáceos) y relajantes musculares. Además, necesitan repetidos ajustes en el nivel de sedación, cambios en los controles del respirador y modificaciones en la posición corporal (la aplicación del decúbito prono, posición boca abajo). En consecuencia, se vuelve necesario mayor recurso humano. Todo esto en el marco del ingreso a una sala en la que el miembro del equipo de salud puede contagiarse si no cumple con todas las medidas de seguridad, utilizando los elementos de protección personal o EPP”.

Nicolás Lista, MN 108427, Coordinador de la terapia 2, del Hospital Muñiz, resalta que los pacientes COVID “demandan un mayor trabajo de equipo. Por ejemplo, para dar vuelta a un paciente (pronación/supinación) que esta intubado, con vías, sondas etcétera, se necesitan entre 5 a 8 personas dependiendo del peso y/o cantidad de vías que hay que cuidar para que no se pierdan. Por otro lado, el trabajo de kinesiología y enfermería es mayor y el acceso al paciente esta dificultado por tener que vestirse y desvestirse de manera especial. No es lo mismo que 10 pacientes críticos sean atendidos por 1 médico y 2 enfermeros, a que sean atendidos por 2 médicos de guardia, más médicos de planta, coordinadores, 5 enfermeros y kinesiólogo las 24 horas. Cabe aclarar que el personal tiene que estar especializado en terapia intensiva que es la condición excluyente en la atención de este tipo de paciente”.

Morir de COVID

Actualmente, con las nuevas cepas, el porcentaje de pacientes que puede necesitar terapia intensiva, sobre el total de pacientes internados, va en ascenso, pudiendo superar, según los casos, el 10%. Y de ese porcentaje, más del 80% necesitará un respirador.

Pero estos son solo números. Lo importante es conocer el estado previo del paciente para definir las posibilidades de éxito. Así, la mortalidad depende de varios factores, donde el más importante es el sobrepeso y la obesidad, además de la diabetes y otras enfermedades prexistentes. “Tener sobrepeso es ‘el gran enemigo’ de una buena evolución, básicamente porque la obesidad genera un estado de inflamación permanente y debilita la inmunidad”, asegura el doctor San Román.

Según el jefe de Terapia Intensiva del Italiano, “el SARS-CoV-2 es una enfermedad grave y la evolución y secuelas dependerán del grado de agresividad de la misma en cada individuo. En general una persona fallece luego de una larga evolución y complicaciones, aunque hay casos de fracaso pulmonar agudo donde la falta de oxigenación es la causa de muerte. En esta circunstancia, que no supera al 1% o 2% de todos los pacientes ventilados, existe la posibilidad de aplicar ECMO (membrana oxigenadora extracorpórea) pero su disponibilidad en Argentina es muy escasa. El COVID-19 es una enfermedad que no solo pone a prueba el sistema de salud sino a la sociedad toda en su nivel económico y social. Por eso cuando se menciona la mortalidad hay que ser muy cautos y poder desmenuzar los diferentes componentes de una mala evolución”.

En este sentido el sin número de situaciones vinculadas a la accesibilidad a centros de alta complejidad, que cuenten con todos los recursos necesarios para tratar esta enfermedad, se suma a los factores que inciden en un desenlace favorable. Si en países ricos como Estados Unidos, las poblaciones más vulnerables en lo económico fueron las más golpeadas por el virus, en los países pobres esa ecuación se amplifica y agrava y puede transformarse en un factor “de riesgo más”, junto con las comorbilidades o enfermedades prexistentes.

“Las personas en UTI fallecen por paro cardiaco o muerte cerebral. ¿La causa? El COVID-19 o su reacción inflamatoria posterior daña los pulmones -y a veces otros órganos- dejándolos no aptos para la vida, el paciente se infecta por las bacterias que conviven normalmente en su cuerpo y al estar con las defensas bajas e invadidos por tubos, vías y catéteres, estas bacterias penetran al pulmón, sangre y vías urinarias y la infectan empeorando la situación. Creer que el COVID no es el que mata al paciente es un error”, aclara el doctor Lista, del Hospital Muñiz.

En la misma línea, el doctor Ferraro agrega: “La duración de la insuficiencia respiratoria, la aparición de complicaciones vinculadas a la postración y a la invasividad de los tratamientos, sumado a la condición previa del paciente -las llamadas comorbilidades- determinan el desenlace final”.

De todas maneras, es importante destacar que hay variaciones en la respuesta al tratamiento y son exclusivamente individuales, respondiendo a la vieja frase: “No solo se trata de una enfermedad sino de quien es el que la padece”.

El crack del sistema de salud

La precarización laboral del sistema se suma a los factores que juegan en contra de vencer al virus y salvar vidas. Un informe realizado por la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI) describe la situación laboral de los intensivistas a junio 2021: en una muestra de 181 unidades de terapia a nivel nacional, solo el 57,5% de los médicos de guardia y el 66,5% de los jefes de unidades de terapia, se encuentran en relación de dependencia y el 69% de los médicos de guardia tienen jornadas de 24 horas. Sueldos bajos, máxima exposición, jornadas laborales interminables, alta rotación de personal y poco descanso forman un cocktail explosivo que atenta contra las buenas prácticas en medicina, los pacientes, las familias y los resultados esperados.

“Hoy los médicos prefieren no estar en relación de dependencia o trabajar en planta permanente. Optan por facturar como monotributistas”, explica San Román. Este escenario muestra al menos que es difícil hacer carrera en instituciones de salud: trabajan un par de años aquí y otro par de años allá y en el medio las suplencias y guardias, para llegar a fin de mes. “Esto trae aparejado una falta de pertenencia y una falta de organización del sistema que provoca un quiebre difícil de solucionar. A esto se suma que muchos sanatorios, clínicas y hospitales no cuentan con residencia en terapia intensiva, un espacio imprescindible de aprendizaje que genera un mayor recurso humano bien formado y especializado. Y esto pasa en toda América Latina,” señala con preocupación.

“El promedio de horas trabajadas de cualquier médico que depende de guardias es entre 60 y 90 horas semanales”, agrega el intensivista Nicolás Lista. “Los sueldos son muy variados. Tuvimos las paritarias más bajas en la Ciudad de BA, que fueron de un 15% e históricamente siempre cierran por debajo de la inflación. Y así fuimos perdiendo poder adquisitivo y con el tiempo nos vimos obligados a completar nuestro sueldo con guardias. Por ejemplo, si yo tengo un nombramiento en un hospital público y quiero hacer una guardia de 24 horas extra de suplencia, a lo mejor me la pagan entre 10.000 y 12.000 pesos. En algunos pocos sanatorios o clínicas del sector privado se paga un poco mejor y podés llegar a conseguir una guardia de UTI hasta por 30.000. La ciudad, en los últimos meses firmó contratos temporarios, con médicos especializados para cubrir el aumento en la demanda de atención. Este personal temporario cobra mejor que los de planta permanente, que tienen la ventaja para el paciente de ya conocer la institución, el trabajo y estar más capacitados. Nosotros, después de exponernos todos los días, de enfermarnos y en ocasiones de morirnos, fuimos los peor remunerados de todos. No existen paritarias en la Argentina que hayan sido más bajas que las nuestras,” afirmó.

Para Eduardo San Román, el problema no es solamente si faltan o no médicos o cuánto pagan. “Todo eso está y existe, pero el problema más importante, a mi criterio, es la falta de articulación, de organización, con una armonía entre lo público y privado. Pero además hay otras cuestiones que hay que empezar a pensar para el futuro: la gente no va a seguir medicina crítica, tampoco va a seguir neumonología, ni siquiatría. ¿Y por qué? No quieren lidiar con la complejidad, el estrés y la demanda que implican algunas especialidades médicas. Eso nos lleva a tener que repensar la medicina tal cual la conocemos hoy. En lo personal me interesa mucho dar una visión en terreno y aclarar las cosas. No paramos desde hace un año y medio, pero nos va bien... Y eso quiere decir que a los pacientes también, aunque es una enfermedad que puede matarte. El miedo no ayuda y el cuidado personal es clave: mejor no te la agarres”.

Los desafíos

Un dilema que se presenta actualmente en el mundo es la poca cantidad de camas vinculadas a la rehabilitación posterior a una internación prolongada por COVID. Son muchas y variadas las secuelas del paciente de terapia intensiva COVID. La más frecuente es la profunda debilidad muscular o polineuropatía: el paciente no tiene fuerza para moverse, ni en los dedos de la mano, debido a la postración prolongada, el uso de drogas que lo mantenían sedado y paralizado por varios días, lo cual le demandará rehabilitación por varios meses en muchas ocasiones.

Otras secuelas pueden ser: alteraciones cognitivas, problemas en la deglución, delirio, excitación psicomotriz y en algunos casos secuelas respiratorias severas. Este es, sin duda, otro de los tantos desafíos que plantea la enfermedad que ha venido, con sus mutaciones, para quedarse. La clave no son solo las vacunas sino también aceptar un cambio de conducta individual. Eso determinará si el proceso de pandemia será largo o corto en el tiempo por venir.

“El SARS-CoV-2 es un problema global y exige soluciones globales desde todos los ángulos posibles. Cuanto más ancha sea la diferencia de países en accesibilidad a vacunas y tecnología aplicada a la salud, más larga será la pandemia a nivel global. El COVID no es una enfermedad controlable. ¿Por qué? Simple: no hay una droga anti virus específico. Es como tratar una infección dental, pero sin antibióticos ¿Cómo te iría? ¡Mal! Solo los más fuertes sobrevivirían. ¿Entonces? No jugar con fuego”, finaliza San Román.

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