El 60% de los pacientes sometidos a una angioplastía podrían evitarla, según un estudio

Interpretar correctamente la causa del dolor torácico es una habilidad diagnóstica crucial que es esencial para una práctica médica eficaz. Antes del desarrollo de la angioplastia coronaria y la colocación de stents, la gran mayoría de los pacientes con angina estable (típica o atípica) recibían tratamiento médico. Actualmente, los pacientes con angina estable a menudo se someten a una angiografía coronaria invasiva temprana con miras a la intervención de lesiones suficientemente importantes como para ser consideradas de aplicación de un stent. 

El objetivo de este enfoque ha sido eliminar la angina en lugar de reducir el riesgo de eventos cardiovasculares. Sin duda, esta alternativa más agresiva ha mejorado la vida de muchos pacientes con angina estable. Sin embargo, esta estrategia no ha estado exenta de riesgos y desafíos. En primer lugar, un porcentaje sustancial de pacientes (aproximadamente el 60%) que son remitidos a angiografía no tienen un daño arterial coronario significativo. Por lo tanto, muchos pacientes sin enfermedad de las arterias coronarias (CAD) están sujetos al riesgo bajo pero real de complicaciones de la angiografía, cuando en verdad podría ser evitable.

En segundo lugar, definir la anatomía no proporciona necesariamente información útil sobre la importancia hemodinámica de una lesión, a menos que dicha definición vaya acompañada de alguna demostración de alteración de la perfusión. Por estas razones, se han desarrollado una variedad de estudios de estrés no invasivos para ayudar en la identificación de una lesión que limita el flujo, cada uno con sensibilidad y especificidad razonables.

Un nuevo estudio tuvo conclusiones reveladoras. Lo llevó a cabo un equipo de trabajo que integra al Centro Vascular y del Corazón y al Departamento de Radiología, Medical Imaging Center ambos de la Universidad Semmelweis, de Budapest, Hungría; los Departamentos de Radiología Cardiología y Angiología (ML, HD), el Instituto de Salud Pública y el Instituto de Biometría y Epidemiología Clínica Charité–Universitätsmedizin de Berlin y una decena de centros de salud pares en Dinamarca, Rumania, Reino Unido, España, Letonia, República Checa, Lituania, Polonia, Italia, Austria, Finlandia y Francia.

El autor principal Marc Dewey, perteneciente al Departamento de Radiología, Charité–Universitätsmedizin Berlin en Alemania, indicó que “entre el 52% de los pacientes con resultados anormales en las pruebas funcionales, se encontró que solo aproximadamente la mitad tenía CAD obstructiva en la angiografía posterior”. Estos resultados sugieren que se deben considerar estrategias diagnósticas alternativas para identificar lesiones obstructivas de importancia funcional.

En los últimos 20 años, la angiografía por tomografía computarizada coronaria (CCTA, por sus siglas en inglés) se ha convertido en otro método no invasivo para diagnosticar la EAC obstructiva. Entre los pacientes con probabilidad previa a la prueba intermedia o alta de EAC obstructiva, se ha encontrado que la CCTA tiene una sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo para identificar EAC obstructiva.

Sobre la base de estos datos y los resultados de cinco ensayos controlados aleatorizados realizados en los últimos 10 años, la CCTA se ha convertido en el enfoque de imágenes preferido para la evaluación de pacientes con dolor torácico estable, especialmente en aquellos con una probabilidad intermedia previa a la prueba de CAD obstructiva. Los miembros del grupo de prueba DISCHARGE ahora informan sus resultados en el The New England Journal of Medicine.

Así, su ensayo aleatorizado pragmático de CCTA en comparación con la angiografía como estrategia inicial de diagnóstico por imágenes en 3.561 pacientes con dolor torácico estable y una probabilidad intermedia previa a la prueba de CAD obstructiva. Los autores no encontraron diferencias materiales entre la CCTA y la angiografía en la incidencia del resultado primario compuesto de muerte cardiovascular, infarto de miocardio no fatal o accidente cerebrovascular no fatal durante los 3,5 años de seguimiento. 

Este resultado es probablemente una consecuencia de la falta de efecto de la revascularización sobre los eventos cardiovasculares entre la mayoría de los pacientes con angina estable y el número limitado de aquellos con anatomía de alto riesgo que se beneficiarían de la revascularización en el ensayo (13,9% en el grupo CCTA y 11,2% % en el grupo de angiografía). 

Las directrices más recientes del Colegio Americano de Cardiología-Asociación Americana del Corazón para la evaluación y el diagnóstico del dolor torácico recomiendan no realizar pruebas e intensificar el tratamiento médico dirigido a objetivos en pacientes de bajo riesgo. “Desde la perspectiva de la evaluación funcional que hemos realizado —explica Dewey—, emergen una serie de cuestionamientos: ¿la incorporación de otras medidas no invasivas, mejoraría aún más la precisión predictiva de la CCTA? ¿Puede la cuantificación basada en CCTA mejorar la precisión predictiva, especialmente dado que muchas lesiones que conducen a eventos coronarios agudos no limitan el flujo antes de la activación de la placa? Sin duda, estas y otras preguntas servirán como base para futuros ensayos que involucren CCTA a medida que su incorporación en la evaluación de pacientes con angina estable continúe evolucionando”, concluyó el profesional.

SEGUIR LEYENDO