La Justicia ordenó a una prepaga cubrir un tratamiento por ludopatía en un centro fuera de su cartilla

La Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal confirmó una sentencia que obligó a una prepaga a brindar cobertura integral a un afiliado de 20 años que padece adicción a las apuestas, para que continúe un tratamiento intensivo de rehabilitación en una institución especializada que no integra su red de prestadores. El tribunal de alzada, de ese modo, rechazó el recurso de apelación presentado por la entidad de salud y ratificó que debe hacerse cargo del abordaje terapéutico indicado por los médicos tratantes, junto con la medicación prescripta.

El caso se originó a partir de un recurso de amparo promovido por E.N.M., afiliado a la entidad de salud, quien presenta un diagnóstico de ludopatía y “tendencias depresivas/adictivas vinculadas a los juegos de azar”. Según surge del expediente, el joven inició su tratamiento en 2023 y, de acuerdo con los informes médicos incorporados a la causa, mostró una evolución favorable y una adecuada adherencia dentro de un programa terapéutico particular desarrollado en un centro especializado en rehabilitación de adicciones.

En primera instancia, el juez hizo lugar a la demanda y ordenó a la empresa de medicina privada otorgar la cobertura integral del tratamiento de rehabilitación en esa institución externa a la cartilla, en virtud de las indicaciones médicas dadas o las que eventualmente determinen los profesionales del caso.

Contra esa decisión, la entidad demandada interpuso un recurso de apelación. En sus agravios, negó haber rechazado la cobertura de la terapia y sostuvo que su objeción se limitaba al establecimiento elegido por el paciente, al no tratarse de un prestador contratado. A su vez, argumentó que el afiliado tenía a disposición distintos centros médicos incluidos en su cartilla para atender la totalidad del abordaje y afirmó que nunca incurrió en una conducta “arbitraria o ilegal”.

Además, la empresa remarcó que la resolución de primera instancia carecía de objeto específico, al entender que no existía una lesión manifiesta de derechos constitucionales ni peligro en la demora. Al respecto, consideró que el demandante no se encontraba en una situación de desamparo, por lo que no era procedente, a su criterio, el amparo de salud.

Impugnado el fallo el expediente quedó radicado en la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal, cuya sentencia publicó este martes el portal Micro Juris. Al analizar el recurso, el tribunal de alzada advirtió que la demandada, en sus agravios, “se limitó a reiterar argumentos del mismo tenor a los planteados en sus presentaciones anteriores”, oponiéndose a brindar cobertura en un prestador ajeno y ofreciendo de manera genérica instituciones de su cartilla.

El fallo destacó que la entidad no controvirtió “con debido sustento las indicaciones médicas, que avalaban la necesidad del actor de continuar el tratamiento, ni la idoneidad de los médicos tratantes”. También precisó que la demandada no hizo mención a “las circunstancias particulares del cuadro del amparista”, e incluso aludió a patologías “completamente ajenas al caso”.

En ese marco, se tuvo por acreditado que el afiliado, actualmente de 20 años, padece ludopatía y requiere un tratamiento integral e intensivo, según las órdenes médicas incorporadas al expediente. Tampoco estuvo en discusión la necesidad de la prestación médica ni la recomendación del equipo profesional de sostener la continuidad de la terapia en función de la evolución registrada desde el inicio del tratamiento.

En rigor, el caso se encuadró en la Ley de Salud Mental N° 26.657, cuyo artículo 4° dispone que las adicciones deben ser abordadas como parte integrante de las políticas de salud mental. También operó la Ley N° 26.934, que creó el Plan Integral para el Abordaje de los Consumos Problemáticos, donde se establece que “las entidades de medicina prepaga deberán brindar gratuitamente las prestaciones para la cobertura integral del tratamiento de las personas que padecen algún consumo problemático”, incorporadas al Programa Médico Obligatorio.

Desde esa perspectiva, el tribunal consideró que la cobertura total del procedimiento en el centro de salud elegido por el joven “se halla justificada”, en tanto estaba acreditada la necesidad y la eficacia del abordaje. En ese sentido, reiteró que, en estos casos, siempre debe estarse a la recomendación del médico tratante, quien realiza el seguimiento periódico del paciente y es responsable del tratamiento indicado.

La Cámara señaló además que, aun cuando el prestador no forme parte de la cartilla, “no es posible desentenderse de las mentadas indicaciones cuando no existe en la causa documento alguno que las controvierta”. Agregó que la demandada no acreditó contar con un centro propio o contratado que garantice un tratamiento equivalente ni explicó las consecuencias que podría generar la interrupción del proceso terapéutico en curso.

Por último, la sentencia valoró que el afiliado asiste al centro especializado desde 2023, donde ya se encuentra adaptado “y con buena adherencia”al programa, según los informes adjuntados a la causa.