Tips jurídicos: cómo las prepagas deben tomar (y cobrar) a usuarios con “preexistencias”

“En la prepaga no me toman porque dicen que tengo una enfermedad preexistente”: esta frase se repite en las consultas formuladas a los abogados que se dedican al Derecho de la Salud, al igual que afirmaciones como “quieren cobrarme cientos de miles de pesos porque dicen que tengo una enfermedad preexistente” o “me desafiliaron porque la prepaga asegura que no denuncié una preexistencia al completar mi declaración jurada de salud”. Todas estas aseveraciones encuentran un punto en común: el mismo argumento para excluir a una persona de la cobertura médica por una supuesta enfermedad que el afiliado tiene con anterioridad a contratar una prepaga. ¿Quién determina qué es una “enfermedad preexistente” o “preexistencia”? ¿cuánto puede cobrarse por una preexistencia? ¿puede una empresa de medicina prepaga negarse a dar de alta en su sistema de salud a una persona con una enfermedad?

En primer lugar, es necesario tener en cuenta que las empresas de medicina prepaga se rigen por la ley 26.682 y que el contrato entre una de estas compañías y un cliente o usuario, no es un acuerdo como cualquier otro, ya que lo que está en juego en estos pactos es la salud de una o varias personas. En el mismo sentido, rigen las normas que protegen a los consumidores (ley 24.240).

La ley 26.682, en su artículo 10, establece que “las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo de admisión de los usuarios”, de manera que incluso frente a una persona con una enfermedad preexistente, una empresa de medicina prepaga no puede rechazar su afiliación. ¿Eso implica que las compañías dedicadas a la salud tienen la facultad de fijar cualquier valor para el ingreso de estos usuarios? No. El mismo artículo 10 establece que “la Autoridad de Aplicación autorizará valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios que presenten enfermedades preexistentes, de acuerdo a lo que establezca la reglamentación.”

Esta última pauta impide que las empresas de medicina prepaga -a las que a las claras les conviene tomar usuarios que no utilicen sus servicios, es decir, sumar a su cartera clientes “sanos”- fijen cualquier monto para admitir a un usuario con una enfermedad preexistente. El Decreto 1993/2011, que reglamentó la ley 26.682, aclara que las situaciones de preexistencia podrán ser de carácter temporario, crónico o de alto costo. Para esta norma, las preexistencias de carácter temporario son aquellas que tienen tratamiento predecible con alta médica en tiempo perentorio, mientras que “las de carácter crónico son aquellas que con el nivel científico actual no se puede determinar una evolución clínica predecible ni tiempo perentorio de alta médica.”

Por último, “las de alto costo y baja incidencia son aquellas en que el tratamiento pone en riesgo económico a las partes intervinientes.” En estos casos, la Superintendencia de Servicios de Salud (SSSALUD) autorizará los valores de cuota diferencial para las preexistencias, sean estas temporarias, crónicas y/o de alto costo, así como también la duración del período de pago de la cuota diferencia”. Las empresas de medicina prepaga que pretendan el cobro de ese valor diferencial, deberán presentar el requerimiento a la Superintendencia, no pudiendo fijarla ellas mismas con sus propios criterios de auditoría.

A fines de noviembre de 2023, la SSSALUD estableció a partir de la Resolución 2400/2023 algunas nuevas pautas en torno a la declaración jurada de salud de una persona, único instrumento sobre el que podrá reputarse que existe una situación de preexistencia. La Reglamentación de la ley 26.682 establece que para que una prepaga pueda dar de baja a un usuario deberá poder acreditar que el cliente no obró de buena fe al completar la declaración jurada.

Probar que una persona “no obró de buena fe” supone muchísimas dificultades para las prepagas, ya que según esta norma, haber omitido consignar una enfermedad al darse de alta, no implicaría necesariamente que hubo mala fe. En este sentido, la citada Resolución 2400/2023 volcó un criterio que sería más favorable para las compañías, ya que determinó que la entidad podrá dar de baja la afiliación, entendiendo que no hubo buena fe, si el usuario “omitió informar una enfermedad o situación preexistente a la afiliación en la declaración jurada” o “sabía de la enfermedad o situación preexistente”. Si bien esta redacción podría echar luz en algún aspecto, no dejará de traer polémicas que, tal como ahora, terminan siendo resueltas en Tribunales.