Pacientes podrán exigir que las EPS les devuelvan el dinero gastado en urgencias y otros casos: esto dice la regulación

Las Entidades Promotoras de Salud (EPS) deben devolver a los usuarios los gastos médicos que hayan asumido en casos de urgencias, autorizaciones expresas o negligencia comprobada. Así lo definió el Ministerio de Salud en respuesta a una consulta enviada por la Procuraduría General de la Nación.

La aclaración se centra en la normativa vigente sobre el reconocimiento de rembolsos dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia, que establece responsabilidades precisas para las entidades frente a los pagos efectuados por los afiliados bajo estas circunstancias.

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La solicitud, presentada en junio de 2025, buscó respuestas sobre las condiciones de devolución de gastos médicos, la reducción de trámites y las responsabilidades tanto de las EPS como de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS).

El Ministerio de Salud precisó que la Ley 100 de 1993 y la Ley 1751 de 2015 consagran el derecho fundamental a la salud y establecen el deber de las EPS de garantizar acceso oportuno a los servicios, evitando barreras administrativas en la atención.

El Ministerio reiteró que la atención inicial de urgencias es obligatoria para todas las clínicas y hospitales, sin distinción entre entidades públicas o privadas, y que el costo de esta atención corresponde a la EPS del paciente, salvo las excepciones contempladas en la ley.

En ningún momento se pueden exigir trámites o autorizaciones previas que impidan o retrasen la atención de urgencias.

En cuanto a la devolución de gastos, el artículo 14 de la Resolución 5261 de 1994 señala que las EPS reconocen rembolsos a los usuarios cuando estos han debido pagar servicios de urgencia en IPS con las cuales no existe contrato, cuando haya una autorización expresa de la EPS, o si la entidad ha incurrido en negligencia comprobada.

El usuario debe presentar la solicitud en un plazo máximo de 15 días luego del alta, junto con la factura, certificación médica y copia de la historia clínica.

Se destaca que la Corte Constitucional ha enfatizado en diversas sentencias que el derecho al rembolso no desaparece por el vencimiento de este plazo, siempre que se cumplan las condiciones y se demuestre la buena fe del usuario.

El Ministerio de Salud adicionó que, bajo la Ley 1966 de 2019 y la Resolución 2275 de 2023, los prestadores de servicios de salud deben expedir factura electrónica por la atención brindada. Este documento posee igual validez que la factura en papel y debe presentarse tanto a la Dirección de Impuestos y Aduanas Nacionales (Dian) como a la EPS correspondiente, acompañado de los soportes reglamentarios.

De forma excepcional y temporal, algunas EPS aceptan documentos equivalentes, conforme permitan las resoluciones de la autoridad sanitaria.

Respecto a los procedimientos para solicitar rembolsos, el Ministerio explicó que no existe un formato único establecido por la autoridad nacional.

Cada EPS debe proporcionar los formularios que estime pertinentes para ese fin y definir el procedimiento interno para su recepción. Los usuarios que enfrenten dificultades ante el no reconocimiento del rembolso pueden acudir a la Superintendencia Nacional de Salud, entidad con competencia jurisdiccional, según el artículo 6 de la Ley 1949 de 2019.

El Ministerio aclaró en su comunicación que los trámites ante la EPS deben limitarse a la presentación de la solicitud con la documentación que acredite el gasto y la atención recibida. No procede exigir mayores requisitos o imposibilitar el derecho mediante procesos no establecidos en la normativa vigente.

Dentro de las situaciones cubiertas por el derecho al rembolso figuran los casos en los que el usuario debió pagar por servicios de urgencia prestados en instituciones sin vínculo contractual con la EPS de la que es afiliado, o eventos en los cuales existió una autorización previa que, por razones logísticas, el paciente debió costear por su cuenta.

En todos los casos, se requiere que el usuario aporte copia de la factura por el servicio, certificación firmada por el médico tratante y los documentos de soporte clínico.

La autoridad sanitaria enfatizó que la presentación de la solicitud debe respetar los plazos y condiciones indicados, y que ante el rechazo injustificado, la vía de reclamación estará disponible para el afectado.

El Ministerio de Salud instó a que los trámites sean ágiles y protejan el acceso efectivo a los servicios de salud, conforme al principio de dignidad del paciente. No se pueden adicionar etapas administrativas innecesarias ni retardar la respuesta a las peticiones de rembolso, especialmente cuando se compruebe la necesidad urgente de la atención prestada.

La comunicación de la autoridad sanitaria concluyó que las EPS deben respetar la normatividad vigente sobre rembolsos y asegurar que los usuarios reciban la devolución correspondiente cuando asuman gastos bajo las condiciones definidas. Recordó además que cualquier controversia podrá resolverse ante la Superintendencia Nacional de Salud, garantizando vías claras de reclamo y protección para los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud.