Cuando la obesidad es un problema: las claves de la cirugía bariátrica

La obesidad es una enfermedad crónica degenerativa, incurable. Su resolución no depende exclusivamente de la voluntad y está vinculada con mas de 20 enfermedades o comorbilidades, tales como la diabetes, la hipertensión arterial, la apnea del sueño, el asma, el colesterol o triglicéridos aumentado, enfermedades cardíacas, hígado graso, lumbalgia, cervicalgia, síndrome de ovario poliquístico, infertilidad, reflujo gastro esofágico, incontinencia urinaria, depresión y cáncer.

La obesidad ha alcanzado proporciones epidémicas a nivel mundial, y cada año mueren al menos 2.8 millones de personas a causa de la obesidad o sobrepeso.

En argentina la cuarta encuesta nacional de factores de riesgo del 2018, reveló que el 61,6% de la población mayor de 18 años tiene exceso de peso y que un 25,4% es obesa, frente al 20,8% registrado en 2013, el 18,0% de 2009, y el 14,6% de 2005, es decir que aumento la obesidad desde el 2005 al 2018 un 74%

Las causas de la obesidad son multifactoriales, es decir que no depende de un solo factor, por eso es tan difícil su tratamiento.

Clasificamos la obesidad utilizando el Índice de Masa Corporal (IMC) peso/altura 2. Ej. 100/(1.57 x 1.57)= 40.57 kg/m2.

El éxito en el tratamiento de la obesidad sucede cuando el paciente pierde más del 50% de su exceso de peso (peso actual – peso ideal) y ese descenso de peso debe mantenerlo por más de 5 años. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), los pacientes con obesidad severa o mórbida que realizan tratamiento médico como la dieta, ejercicio, cambios de hábitos, pastillas autorizadas para bajar de peso, internaciones pero sin cirugía, alcanzan el éxito entre el 2 al 5%, esto es lo que motiva la búsqueda de otras terapéuticas.

En contraposición de las creencias, los orígenes de la cirugía bariátrica se remontan a 1954 cuando Linner realizó por primera vez en el mundo una cirugía para tratar la obesidad. Al procedimiento se lo llamó bypass intestinal. Luego, en 1966 Mason realizó el primer bypass gástrico, esta técnica con más de 50 años de evolución es el Gold Standard o el tratamiento ideal, el cual desde 1994 se realiza por video laparoscopia o cirugía mini invasiva, a través de pequeños cortes menores a 1,2 cm. Esto significa mayor seguridad, menor dolor, menos probabilidad que se abra o infecte la herida, y con la ventaja de que a las 3 horas el paciente ya está caminando y tiene una rápida vuelta al trabajo.

Actualmente existen muchas otras técnicas, entre ellas la manga gástrica (2003), banda gástrica ajustable o anillo o cinturón (1998, casi en desuso actualmente) y BAGUA (bypass gástrico de una anastomosis).

Las cirugías promueven el descenso de peso por varios mecanismos de acción dependiendo de la técnica puede ser por: restricción (achicar el tamaño del estómago), mala absorción (saltar 2 de los 7 mts de intestino que tenemos) o mixtas (combinación de restricción y mala absorción). Estos cambios anatómicos generan disminución de ciertas hormonas relacionadas al apetito (ej. grelina) y aumentan otras hormonas relacionadas a mejorar el metabolismo y de la función de los vasos sanguíneos (incretinas).

En 1991, el NHI (Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos) publicó los requisitos básicos para poder ser candidato o tener indicación de cirugía bariátrica, entre ellos menciona:

• Tener entre 18 y 65 años
• Obesidad mantenida durante 5 años
• Fracasos de tratamientos médicos previos
• No ser adicto a drogas o alcohol. No tener patologías psiquiátricas descompensadas
• IMC mayor de 40 kg/m2 o
• IMC mayor de 35 kg/m2 asociada a diabetes, hipertensión arterial, apnea del sueño, enf articulares graves, dislipemias o NASH

Los beneficios de las cirugías dependen de las técnicas que se realicen pero en general, éxito en el descenso de peso es entre el 68 al 85% (diferencia significativo si se lo compara con el tratamiento no quirúrgico), resolución o mejoría de la diabetes en el 85%, en hipertensión en 70%, dislipemia 85%, hígado graso 90%, apnea del sueño 95%. Esto aumenta la expectativa de vida en 8 años en el varón y 12 años en la mujer.

Al observarse los beneficios metabólicos que la cirugía generaba, el 2003 en Roma, se realizó un consenso que reunió a diabetólogos, cardiólogos, médicos clínicos y cirujanos donde se propuso las cirugías bariátrica para tratar estas enfermedades metabólicas sin tener que ser un obeso mórbido, surgiendo así la denominación de cirugía metabólica.

La indicación para cirugía metabólica es:

-IMC mayor de 35 kg/m2 con historia de fracasos de tratamientos previos, ó

-IMC mayor de 30 kg/m2 asociada a enfermedades de difícil manejo o control con medicación tales como diabetes, hipertensión arterial, apnea del sueño, enfermedades articulares graves o dislipidemias severas.

En relación a la cirugía para el tratamiento de la diabetes, es importante resaltar que desde diciembre del 2015 argentina cuenta con un Consenso Argentino de Cirugía Metabólica, el cual fué realizado por SACO (Sociedad Argentina de Cirugía de la Obesidad), SAN (Sociedad Argentina de Nutrición) y la SAD (Sociedad Argentina de Diabetes). Hoy en día la cirugía bariátrica forma parte de las guías terapéutica de la diabetes tanto en la Sociedad Americana de Diabetes, como la Federación Internacional de Diabetes, como la Academia Americana de Endocrinología.

Como en todas las cirugías existen complicaciones mayores (no superan el 1,5%, requieren internación) y complicaciones menores (menos del 4%). Y la mortalidad es menor que la de una colecistectomía (sacar la vesícula) entre un 0,1 al 0,5%. Quedó demostrado que la sumatoria de la complicaciones y mortalidad posterior a la cirugía bariátrica son mucho menores a las complicaciones y mortalidad que tiene la obesidad por sí misma, publicado por el NIH en 1992.

Para reducir la morbi-mortalidad de la cirugía, es importante que el equipo multidisciplinario tenga un alto volumen de cirugía (más de 100 por año), que la institución donde se realice sea de alta complejidad (contar con estructura, servicios y tecnología acorde) y preferentemente que los cirujanos sean de dedicación exclusiva a la bariátrica. Todos estos criterios se cumplen en el servicio del Hospital Universitario Austral, donde se realizaron más de 3500 cirugías bariátricas.

Desde este año la SACO y la AAC se lanzó un programa de acreditación de centro de excelencia en cirugía bariátrica para garantizar a los pacientes seguridad y calidad.

Es importante resaltar que para la obtención de los mejores resultados y éxitos, el paciente debe saber que la cirugía no es mágica, y que requiere de un compromiso tales como para cambiar ciertos hábitos, tomar vitaminas, realizar actividad física y hacer un seguimiento cada 3 meses el primer año, cada 6 meses el segundo año y anualmente a partir del 3 año. Se recomienda no quedar embarazada hasta después de los 12 a 18 meses de la cirugía.

La cirugía bariátrica tiene 3 objetivos:

• Prevenir o resolver enfermedades relacionadas a la obesidad ya existentes, mejorar la calidad de vida.
• Aumentar la expectativa de vida, aproximadamente en 8 años en varones y 12 años en las mujeres.
• Y por añadidura la cuestión estética, el cual no es un objetivo principal.

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