Medicare impone una preautorización con IA y retrasa tratamientos en seis estados

Un ganadero de Oklahoma que necesita inyecciones en la columna para tratar su dolor de espalda ahora debe recorrer más de 400 kilómetros adicionales por un trámite que Medicare nunca le había exigido antes. Su caso muestra fallas del programa federal de preautorizaciones impulsado por inteligencia artificial que arrancó en enero de este año.

El programa se llama WISeR —por sus siglas en inglés de “Wasteful and Inappropriate Service Reduction Model” (Modelo de reducción de servicios derrochadores e inapropiados)— y opera como piloto en seis estados: Oklahoma, Arizona, Nueva Jersey, Ohio, Texas y Washington.

Exige aprobación previa para 13 procedimientos médicos que la administración Trump considera propensos al fraude.

El sistema funciona a través de portales en línea donde los médicos suben registros clínicos para justificar cada procedimiento. La inteligencia artificial revisa las solicitudes y, según Jeremy Friese, director ejecutivo de Humata Health —el proveedor contratado en Oklahoma—, aprueba de forma inmediata el 88% de los casos con justificación clínica suficiente.

Los casos aprobados deben recibir respuesta en 72 horas. El problema es que ese plazo no siempre se cumple, y los errores abundan.

El sistema médico de la Universidad de Washington acumuló cerca de 100 pacientes en lista de espera para inyecciones epidurales a comienzos de este año, según un informe de abril de la oficina de la senadora Maria Cantwell.

Los 13 procedimientos sujetos a WISeR

• Inyecciones epidurales de esteroides (excluyendo inyecciones en articulaciones facetarias).
• Aumento vertebral percutáneo (para fracturas por compresión vertebral, lo que incluye la cifoplastia).
• Fusión cervical (cirugía de columna cervical).
• Procedimientos para osteoartritis de rodilla (lavado artroscópico y desbridamiento).
• Sustitutos de piel y tejido (para heridas crónicas).
• Estimuladores eléctricos de nervios.
• Estimulación del nervio sacro (para incontinencia urinaria).
• Estimulador del nervio frénico.
• Estimulación del nervio vago.
• Lesiones inducidas de tractos nerviosos.
• Estimulación del nervio hipogloso (para apnea del sueño).
• Dispositivos de control de incontinencia.
• Tratamiento de impotencia (disfunción eréctil).

Retrasos, pagos pendientes y errores atribuidos a la IA

Los médicos denuncian que los revisores piden documentación que ya fue entregada o cometen errores que parecen generados por el propio sistema automatizado. Un radiólogo de Tulsa, Oklahoma, James Webb, documentó cuatro veces que un paciente no tenía entumecimiento, pero su solicitud fue rechazada precisamente por citar entumecimiento —una condición que, en la interpretación del revisor, por lo que el revisor descartó la cirugía de columna que el paciente necesitaba.

Un médico de Arizona —que habló sin identificarse porque su clínica no lo autorizó— describió un rechazo que señalaba que su paciente no era elegible para procedimientos en la región torácica, es decir, la zona media de la espalda. El paciente necesitaba una inyección en el cuello.

Los retrasos en los pagos se suman a los rechazos y las demoras. Jerry Sobel, médico de manejo del dolor en el área de Phoenix, dijo que hasta mayo no había cobrado nueve epidurales. James Webb señaló demoras de entre seis y ocho semanas, cuando el plazo oficial es de 15 días para reclamaciones sin problemas.

"Ha sido horroroso“, dijo Sobel. “Desde el principio no había ninguna organización”.

Una implementación que los propios contratistas reconocen como apresurada

WISeR fue anunciado en junio de 2025 y puesto en marcha a mediados de enero de 2026. Todd Baker, quien renunció recientemente como director ejecutivo de la Asociación Médica del Estado de Ohio, calificó ese ritmo como “más rápido de lo normal” para el gobierno federal.

Friese, de Humata Health, admitió que el despliegue fue “agresivo desde el momento de la notificación hasta el lanzamiento”. Otros proveedores tecnológicos reconocieron que aún añadían funciones a sus sistemas durante la primavera.

Abe Sutton, director del Centro de Innovación de Medicare y Medicaid, que administra el programa, no se pronunció sobre el calendario de implementación. En un comunicado señaló que la meta es que las preautorizaciones sean “eficientes, rápidas y simplificadas”.

También reconoció que “el porcentaje de proveedores que cometen fraude, desperdicio y abuso es pequeño”.

El argumento oficial y las dudas sobre el ahorro real

Mehmet Oz, al frente de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, sostuvo en diciembre que el objetivo no es negar atención, sino garantizar que los pacientes reciban “la atención que necesitan y merecen, no la que algún médico sin escrúpulos quiere aplicarles”.

El gobierno tiene un argumento concreto: el gasto de Medicare en sustitutos de piel creció casi un 700% en dos años, según advirtió la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos en septiembre pasado.

Sin embargo, Miranda Yaver, investigadora de política de salud en la Universidad de Pittsburgh, cuestiona si las preautorizaciones realmente ahorran dinero o simplemente trasladan los costos hacia pacientes y médicos. “La gente terminará atrapada en mucho papeleo, esperando en línea y siendo redirigida”, dijo.

El riesgo de expansión a otros procedimientos

El programa genera una paradoja fiscal: cada rechazo desencadena una apelación, y el gobierno paga a sus contratistas administrativos para procesarlas. Sutton reconoció que la agencia “ha previsto posibles cambios en el volumen de apelaciones de Medicare por el programa WISeR y sus costos asociados”.

Varios médicos del piloto anticipan una expansión inevitable. “Todo el mundo sabe que si este proyecto piloto funciona, habrá preautorización para básicamente todos los procedimientos”, advirtió Mary Clarke, médica de familia en Stillwater, Oklahoma.

Sutton respondió que “actualmente no se consideran cambios” en la lista de servicios, aunque la agencia “continúa evaluando si algún ajuste es necesario”.