El sistema de salud de Estados Unidos se prepara para importantes cambios en los procedimientos de autorización previa que afectan tanto al sistema original de Medicare como a los planes de Medicare Advantage.
Los anuncios recientes realizados por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) y una coalición de aseguradoras significan un giro en la manera en que los pacientes podrán acceder a ciertos tratamientos y servicios, así como en la operatividad de los profesionales de la salud.
Hasta ahora, la modalidad original de Medicare se ha caracterizado por no exigir autorización previa para la mayoría de tratamientos y servicios. En este modelo, proveedores y pacientes acordaban los procedimientos necesarios y, posteriormente, se enviaban los trámites de aprobación y pago a Medicare.
No obstante, esto cambiará con el lanzamiento de un programa piloto voluntario que implementará mecanismos de pre-aprobación en algunos procedimientos seleccionados.
Según el anuncio realizado por el Centro de Innovación de CMS, el nuevo programa se desarrollará entre el 1 de enero de 2026 y el 31 de diciembre de 2031 y contará únicamente con la participación de proveedores médicos en seis estados: Nueva Jersey, Ohio, Oklahoma, Texas, Arizona y Washington.
Quienes deseen participar deberán solicitar autorización previa para un conjunto de diecisiete tratamientos y servicios, entre ellos el uso de sustitutos de piel, estimulación cerebral profunda para la enfermedad de Parkinson, tratamientos para la impotencia y artroscopia para la osteoartritis de rodilla.
Los proveedores seleccionados podrán decidir, en cada caso, si solicitan o no la pre-aprobación. En las ocasiones en que opten por no hacerlo, existirá la posibilidad de que Medicare rechace el pago tras una revisión posterior, con el correspondiente impacto económico para el profesional.
“Seleccionamos estos servicios porque existen reportes de gastos innecesarios, fraude o abuso en algunas áreas”, explicaron los CMS. Solo en 2022, Medicare gastó hasta 5.800 millones de dólares en servicios considerados “innecesarios o inapropiados y sin beneficio clínico”, según datos de la Comisión Asesora de Pagos de Medicare.
El proceso exigirá que los proveedores presenten la misma documentación requerida actualmente, pero en una etapa anterior a la prestación de servicio. “La diferencia es que la información se enviará antes y el proveedor deberá esperar la aprobación antes de llevar a cabo el tratamiento”, explicaron los CMS.
Inteligencia artificial y nuevos incentivos
Para la evaluación de las autorizaciones, los CMS seleccionarán empresas especializadas que revisarán las solicitudes utilizando tanto inteligencia artificial como la supervisión de profesionales médicos. Estas empresas recibirán un pago proporcional a la cantidad de dinero ahorrado al gobierno, como resultado de evitar servicios innecesarios.
Desde el organismo, aseguran que se tomarán medidas para “evitar un impacto negativo en beneficiarios y proveedores”. El desafío será equilibrar el control del gasto con el acceso oportuno a la atención médica.
Cambios en la autorización en Medicare Advantage
En paralelo, surgieron novedades en torno a los planes Medicare Advantage, privados y subsidiados por el Estado, que cubren a una proporción creciente de mayores de 65 años en Estados Unidos.
El proceso de autorización previa en estos planes ha sido objeto de controversia debido a que múltiples informes documentaron retrasos en la provisión de tratamientos e incluso la cancelación de planes de atención por parte de los pacientes.
Varios estudios recientes reportaron que un alto porcentaje de procedimientos inicialmente negados por las aseguradoras acababan aprobándose tras la apelación de los pacientes o sus médicos. Este fenómeno generó presión sobre las aseguradoras para simplificar el proceso.
En respuesta, más de 50 empresas aseguradoras que participan en distintos mercados, incluido Medicare Advantage, anunciaron de manera conjunta que voluntariamente simplificarán el proceso de autorización previa en todos sus planes.
El objetivo es evitar demoras en el acceso a tratamientos y reducir la burocracia para los médicos. La nueva modalidad entrará en vigor el 1 de enero de 2027.
“Reconocemos el impacto que la autorización previa puede tener en la experiencia de los pacientes y los proveedores. Por eso nos comprometemos a una implementación más rápida y eficiente”, afirmó uno de los voceros del consorcio de aseguradoras.
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