Qué es la JST y por qué es fundamental para investigar accidentes en todos los modos de transporte

Hace pocos días, se conoció un fallo de la Junta Nacional de Seguridad en el Transporte de Estados Unidos que tranquilizó a Elon Musk y a todo Tesla en general, ya que su sistema Autopilot, de conducción semiautónoma, estaba siendo investigado por ese organismo a raíz de un accidente ocurrido en California en 2020, que tuviera un saldo fatal para el conductor de un Tesla Model 3. El fallo exculpó al sistema por el accidente, tras verificarse que el conductor había presionado el acelerador a fondo con el Autopilot activado, y esa había sido la causa del siniestro. Este tipo de investigaciones las hace en ese país la NSTB (National Transportation Safety Board), así como ocurre en Japón con la JTSB (Japan Transport Safety Board).

Desde el año 2019, en Argentina también existe un ente similar llamado Junta de Seguridad en el Transporte (JST). Se trata de un organismo descentralizado del Ministerio de Transporte de la Nación, que investiga accidentes e incidentes en todos los modos de transporte, tanto aeronáutico, marítimo, ferroviario como automotor. Argentina es el primer país de la región en contar con esta naturaleza de organismo y dicta cursos de capacitación a otras naciones.

Es conocida le metodología respecto a la seguridad que existe en todo el mundo sobre el transporte aéreo, lo que la ha posicionado como el medio de transporte más seguro. La idea de la JST es poner la seguridad en el transporte como una política de Estado, y está fuertemente anclada en trasladar el modelo sistémico de investigación implementado en la aviación al resto de los modos de transporte.

Pero como en materia de investigación, cada progreso en los métodos es un gran aporte para la obtención de resultados más eficientes y concretos que terminen redundando en mejoras para lograr el objetivo final, también se decidió aplicar uno de los modelos que se utilizó internacionalmente para combatir el COVID-19, y que fue el concepto del “queso suizo”.

Este método de investigación nació a partir de una sucesión de desastres en la década de 1980, que incluyeron la explosión del transbordador Challenger, la fuga de gas fatal en Bhopal y la explosión del reactor nuclear de Chernobyl, y su nombre se debe a que los agujeros en las fetas de queso, representan errores que se acumulan y conducen a eventos adversos.

El concepto del queso suizo destaca la importancia de usar múltiples capas (rebanadas de queso en este caso), porque en cada una hay agujeros (fallas), y estos pueden cambiar en número, tamaño y ubicación, dependiendo de cómo nos comportemos ante cada situación. Fue utilizado durante los peores momentos de la pandemia por COVID-19: así, en el mismo ejemplo, la combinación de varias capas como el distanciamiento social, el uso de tapabocas, la higienización de manos, las pruebas y rastreo de contactos, la ventilación de los ambientes y los mensajes de los gobiernos, disminuye de manera importante el riesgo total.

En el caso de los accidentes o incidentes del transporte en cualquiera de sus variantes, la JST los analiza a través de un modelo de investigación sistémico, que propone buscar la causa del accidente más allá del error humano o la falla técnica. La falla de los operadores o las deficiencias técnicas, son consideradas como consecuencias de una sucesión de deficiencias vinculados a tres aspectos.

Factores externos, entre los que se encuentran las regulaciones, normas, infraestructura y falta de control.

Organización, donde se hallan problemas relacionados con presión productiva, tecnología utilizada, capacitación, planificación, políticas de Recursos humanos, Políticas de mantenimiento, fallas en el liderazgo y fallas en la gestión.

Y finalmente aparece un tercer grupo de focos de déficit en aspectos como falta de descanso, fallas en el grupo de apoyo a la operación, necesidad de velocidad en los procesos y procedimientos inadecuados o desactualizados.

Entonces, para que se generen condiciones de posibilidad de un accidente es necesario que fallen todas las defensas del sistema. Por eso los sistemas deben estar diseñados para evitar consecuencias negativas.

Las investigaciones desarrolladas por la JST no buscan determinar responsables o culpables, no es esa su misión, sino focalizarse en la prevención de accidentes e incidentes en el transporte multimodal, buscando las fallas en el sistema que llevaron a que el accidente ocurra.

Para ser concreto con un ejemplo conocido por todos. Ante un accidente vial de un ómnibus de doble piso, como lamentablemente ha ocurrido repetidamente en los últimos años, la JST tiene la misión de entender qué produjo el accidente, tanto sea por una falla técnica, una humana, una combinación de ambas, o un evento externo.

Si se comprobara que el problema fue causado por un error del conductor, se intentará detectar cuál barrera no funcionó. Podría ser falta de descanso, falta de preparación para cierta condición climática, o distracción por usar el teléfono celular, por solo mencionar algunas posibilidades. La misión de la JST es crear una barrera allí donde no existió, de modo de poder prevenir una repetición del evento. Y si se determinara que, por ejemplo, fue el uso del teléfono celular el causante de la distracción que terminó en accidente, quizás una posible barrera que permita constatar una infracción a una ley que ya está vigente y prohíbe el uso de un dispositivo personal mientras se conduce, sería colocar una cámara que muestre al conductor durante todo el viaje.

Que Argentina sea el primer país de la región en profundizar el estudio de los accidentes en el transporte, es un mojón para mejorar la seguridad para todos.

Lo que se pretende con la JST es un cambio de paradigma en la seguridad del transporte. Durante el 2021 se organizó el curso “Actualización de Investigación de accidentes de aviación civil” con docentes de Argentina, Colombia y Chile. En el mismo, se desarrollaron temas como la normativa internacional, auditorías, utilización de drones en relevamiento de evidencias, seguridad en el sitio del accidente, evaluación de riesgos de las categorías de sucesos y gestión de investigaciones. Este curso se realizó para investigadores de Bolivia, Colombia, Chile, Uruguay, Venezuela y Perú.

Y como consecuencia de esto, hubo dos países que solicitaron a la Argentina que les brinde distintas capacitaciones: Uruguay requirió un curso inicial de investigación de accidentes de aviación, y el Estado Boliviano desarrolló el curso de formación en el trabajo OJT (siglas en inglés de “On the Job Training”).

Entender las razones de un accidente permite evitar que se repita. Hay muchas situaciones que pueden evitarse con sistemas electrónicos como las ayudas a la conducción, pero hay otras, como no usar el cinturón de seguridad, que tienen que ver con un tema cultural. Si la JST detecta que ese es un foco de atención para trabajar, quizás una barrera sea una campaña efectiva de concientización, como lo es también la de no conducir bajo efecto del alcohol. Es un trabajo muy interesante que no solo debe tomar en cuenta los eventos o errores que llevan a un accidente, sino también los caminos más efectivos y posibles de aplicar una solución o medida paliativa.

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