Cuáles son los factores para saber si la gestión de la pandemia fue buena o mala, según un estudio

Resiliencia del sistema de salud y buen manejo político fueron señalados por la prestigiosa revista científica Nature como elementos clave

Empleados de la salud trasladan a la morgue a una persona fallecida por la Covid-19 hoy, en el hospital General de la Fronteriza Ciudad Juárez, en el estado de Chihuahua (México). EFE/Luis Torres
Empleados de la salud trasladan a la morgue a una persona fallecida por la Covid-19 hoy, en el hospital General de la Fronteriza Ciudad Juárez, en el estado de Chihuahua (México). EFE/Luis Torres

Los efectos heterogéneos reflejan diferencias en qué tan bien los países han manejado la pandemia, según revela un reciente estudio publicado en la revista científica Nature. Los efectos indirectos de la pandemia y las respuestas a ella, actuando a través de vías sociales, económicas, ambientales y sanitarias, también pueden ser sustanciales. Incluyen la denegación o retraso de la prevención de enfermedades y los procedimientos médicos para afecciones agudas y crónicas; pérdida de empleos e ingresos; interrupción de las redes sociales; aumentos en las autolesiones y el crimen, especialmente el abuso doméstico; cambios en la cantidad y calidad de los alimentos y el uso de tabaco, alcohol y otras drogas; y cambios en otras enfermedades infecciosas, accidentes de tránsito, otras lesiones y contaminación del aire como resultado de cambios en los contactos sociales, la movilidad y el transporte.

La forma en la que estos acontecimientos afectan la mortalidad varía de un país a otro, lo que refleja las características sociodemográficas de la población, el alcance y el momento de la epidemia y la respuesta, el estado general de salud de la población, la resiliencia y agilidad del sistema de atención sanitaria y social y la eficacia de redes de seguridad social y económica que apoyen a los necesitados. “Es necesario conocer el efecto total sobre la mortalidad para comprender los verdaderos efectos de la pandemia en la salud pública y la respuesta política" -explica Vasilis Kontis, líder de un reciente documento publicado por la revista científica Nature y perteneciente al Centre for Environment and Health del Imperial College London del Reino Unido-.

Análisis comparativos de varios países pueden ofrecer información sobre cómo las respuestas pueden ser más efectivas y oportunas y cómo los sistemas de atención social y de salud pueden ser más resilientes. Sin embargo, algunos políticos han rechazado la evaluación comparativa de países basándose en el argumento de que los datos, la metodología y el momento del análisis no son comparables entre ellos”. En este estudio desarrollaron y aplicaron un enfoque de promedio de modelos probabilísticos para la cuantificación comparable de los efectos de mortalidad semanal de la primera ola de la pandemia de COVID-19 en 19 países industrializados de Europa central y occidental. más Australia y Nueva Zelanda. Los modelos tuvieron en cuenta los factores que afectan las tasas de mortalidad, incluida la estacionalidad, la temperatura y los días festivos, así como las tendencias seculares a mediano y largo plazo y la dependencia de las tasas de mortalidad en cada semana de las de la semana anterior.

Seleccionaron países cuya población total en 2020 fuera de más de 4 millones y en los que pudieran acceder a datos semanales sobre mortalidad divididos por grupo de edad y sexo que se remonte al menos a 2015 y se extienda hasta fines de mayo de 2020. Los 21 países fueron Australia, Austria, Bélgica, Bulgaria, Chequia, Dinamarca, Inglaterra y Gales, Finlandia, Francia, Hungría, Italia, Países Bajos, Nueva Zelanda, Noruega, Polonia, Portugal, Escocia, Eslovaquia, España, Suecia y Suiza. Usaron datos sobre muertes semanales desde el inicio de la serie temporal de datos hasta mediados de febrero de 2020 para estimar los parámetros de cada modelo, que luego se usaron para predecir las tasas de muerte para las siguientes 15 semanas como estimaciones de cuántas muertes habrían ocurrido sin la pandemia.

Personal sanitario toma datos de adultos mayores durante la pandemia por COVID-19 (REUTERS)
Personal sanitario toma datos de adultos mayores durante la pandemia por COVID-19 (REUTERS)

Estadísticas para comprender

Sin el afán de trasladar la interpretación a un panorama mundial completo, tomando los 21 países, el número de muertes en exceso por todas las causas fue un 23% (7-38%) más alto que el número de muertes asignadas a COVID-19 como causa subyacente de muerte. La diferencia entre el exceso de todas las causas y las muertes por COVID-19 fue mayor en España e Italia, donde fueron un 69% (47-90%) y un 46% (14-77%), respectivamente, más altas que las muertes asignadas a COVID-19. Esta diferencia podría deberse a una combinación de infecciones no detectadas, ya sea que las muertes por ‘sospecha de COVID-19’ (según los síntomas clínicos) se asignen al coronavirus, y cierto aumento en la mortalidad por otras enfermedades debido a reducciones en la atención aguda y crónica.

A diferencia de Italia y España, el número total (por todas las causas) de muertes en exceso fue menor que las muertes asignadas al COVID-19 en Francia, Bélgica y Suiza. Esta situación podría haber sucedido porque algunos países han asignado la muerte de una persona con infección confirmada o sospechosa de SARS-CoV-2 al COVID-19; algunas de estas muertes podrían haber sido en pacientes con múltiples condiciones crónicas existentes que ya tenían un alto riesgo de morir. Finalmente, podría haber habido una reducción en las muertes por influenza y otras infecciones respiratorias debido a la reducción del contacto entre las personas, así como una disminución de las lesiones de tráfico, caídas y violencia como la gente pasaba más tiempo en casa. Como resultado de estas diferencias, aunque Francia y España han informado un número similar de muertes asignadas al COVID-19, la mortalidad por todas las causas aumentó en el doble en España que en Francia. Estas variaciones muestran la importancia de utilizar la mortalidad por todas las causas para captar el número real de muertes debido a la pandemia.

Un estudiante pasa junto a un panel de información sobre los síntomas de la enfermedad por coronavirus en el primer día de clases de las escuelas del estado de Sao Paulo, en la escuela Professor Milton da Silva Rodrigues en Sao Paulo, Brasil, 3 de noviembre de 2020.  3 nov 2020. REUTERS/Amanda Perobelli
Un estudiante pasa junto a un panel de información sobre los síntomas de la enfermedad por coronavirus en el primer día de clases de las escuelas del estado de Sao Paulo, en la escuela Professor Milton da Silva Rodrigues en Sao Paulo, Brasil, 3 de noviembre de 2020. 3 nov 2020. REUTERS/Amanda Perobelli

El superíndice de muertes

Los hombres italianos fueron el primer grupo en experimentar un aumento en la mortalidad, en el inicio de marzo como la primera semana en la que la probabilidad posterior de un aumento en las muertes fue superior al 90%. Esto fue seguido por las mujeres y los hombres italianos España en la semana posterior. Las muertes en algunos países con un gran exceso de mortalidad temprana volvieron a los niveles que se esperarían en ausencia de la pandemia en abril, por ejemplo, en Francia, seguida de España. Las muertes se mantuvieron por encima de los niveles esperados en ausencia de la pandemia en Inglaterra, Gales y Suecia durante todo el mes de mayo, lo que resultó en períodos más prolongados de efectos adversos. Como resultado, en países y sexos donde la probabilidad posterior de un aumento en las muertes fue superior al 90%, el período en el que las muertes fueron más altas de lo que se esperaría en ausencia de la pandemia osciló entre 5 semanas en los hombres austríacos y 9 semanas, 10 semanas en hombres y mujeres en Inglaterra y Gales y Suecia, mujeres en Escocia y hombres en Italia.

El gran efecto adverso de la pandemia en Inglaterra y Gales y, en cierta medida, en España es consecuencia de tener tanto duraciones largas como grandes crecidas semanales, con una probabilidad posterior de más del 90% de que, en algunas semanas, se produzcan muertes en hombres y las mujeres en España y los hombres en Inglaterra y Gales aumentaron más del doble. Por el contrario, Portugal, Suiza y posiblemente Francia tuvieron aumentos semanales más pequeños y durante menos semanas y, por lo tanto, tuvieron incrementos generales de entre un cuarto y la mitad de los de Inglaterra, Gales y España. Suecia tuvo la mayor duración del exceso de muertes, pero tuvo aumentos semanales de muertes más pequeños que países como Inglaterra y Gales, España, Escocia, Italia y Bélgica. Como resultado, el número total de muertes en Suecia, en términos de aumento relativo y muertes por cada 100.000 personas,

“Con nuestro análisis consistente y comparable - explica Kontis-, identificamos cuatro grupos de países en términos del número total de muertos de la primera ola de la pandemia de COVID-19. El primer grupo comprende países que han evitado un aumento detectable (con una probabilidad posterior de al menos el 90%) en la mortalidad por todas las causas e incluye a Bulgaria, Nueva Zelanda, Eslovaquia, Australia, Chequia, Hungría, Polonia, Noruega, Dinamarca y Finlandia. El segundo y tercer grupo de países experimentaron un efecto de la pandemia de bajo a medio en las muertes totales e incluyen a Austria, Suiza y Portugal (efecto bajo) y Francia, los Países Bajos y Suecia (efecto medio). El cuarto grupo de países, que experimentó la mayor tasa de mortalidad, está formado por Bélgica, Italia, Escocia, España e Inglaterra y Gales”.

La cifra total de muertos por la primera ola de la pandemia COVID-19 en un país se ve afectada por tres grupos clave de determinantes y los factores sociales y políticos que los configuran: las características de referencia de la población y las comunidades en las que viven; las políticas de respuesta que inciden positivamente en la mortalidad al interrumpir la transmisión y negativamente al aislar y negar los servicios esenciales; y la preparación, resiliencia y agilidad de la salud pública y los sistemas de atención sanitaria y social.

Un investigador trabaja en los laboratorios de Moderna, una de las farmacéuticas que desarrolla una de las vacunas candidatas contra COVID-19 (REUTERS)
Un investigador trabaja en los laboratorios de Moderna, una de las farmacéuticas que desarrolla una de las vacunas candidatas contra COVID-19 (REUTERS)

El primer grupo de determinantes comprende las características de los individuos y las comunidades que los hacen vulnerables o resistentes a la propagación y las consecuencias adversas para la salud de la infección y las restricciones. Estos incluyen la demografía y la salud de referencia; redes sociales y desigualdades; situación laboral y ocupación; y características ambientales, como transporte y vivienda. El riesgo de muerte por COVID-19 aumenta con la edad, con la privación social y material y en presencia de afecciones a largo plazo como obesidad, diabetes y enfermedades vasculares y renales. La mayoría de los países del análisis tienen una población que envejece y ninguno se destaca por ser particularmente mayor o más joven que los demás.

La obesidad y las morbilidades asociadas son más altas en el Reino Unido, que experimentó uno de los efectos más altos, que en otros países europeos. Pero Nueva Zelanda y Australia, que no tuvieron un exceso de muertes detectable, tienen una prevalencia de obesidad aún mayor que el Reino Unido, mientras que Bélgica, Italia y España, que tienen una prevalencia menor, también experimentaron grandes efectos.

Política como enfermedad o salud

El segundo factor determinante del número de víctimas de la pandemia “es la política y la respuesta de salud pública” indican expresamente los especialistas, que, explican, ha variado enormemente entre países en cuanto a tiempo, carácter y alcance. El momento del bloqueo en relación con el momento en que ocurrieron las infecciones iniciales afecta el número máximo de personas infectadas, lo que impulsa tanto el número de muertes por COVID-19 como la presión sobre el sistema de salud que desplaza la atención de rutina para otras enfermedades. La rigurosidad del encierro, junto con el alcance y la eficacia de las pruebas, el seguimiento del contrato y el aislamiento, determina cuánto tiempo tarda el número de casos en volver a niveles bajos y, por lo tanto, puede explicar algunas de las variaciones en la intensidad y duración de exceso de muertes observadas aquí.

Entre los países analizados, Bulgaria, Nueva Zelanda, Eslovaquia, Chequia, Hungría, Noruega y Finlandia actuaron temprano en términos de implementar varias restricciones o cierres de circulación y mantuvieron el número de casos a niveles tan bajos que pudieron identificar y aislar los casos y sus contactos a través de sus sistemas de salud pública existentes. Austria y Dinamarca experimentaron un aumento temprano en el número de casos, pero poco después promulgaron cierres y utilizaron pruebas efectivas, rastreo de contactos y aislamiento para contener la epidemia y su efecto de mortalidad. En el otro extremo, Italia, que fue el epicentro europeo inicial de la pandemia, España, los Países Bajos, Francia y el Reino Unido pusieron en marcha medidas de bloqueo solo después de que el número de casos y muertes hubiera aumentado a niveles tales que la epidemia continuó durante semanas.

Una unidad de emergencias en El Paso, Texas, EE. UU. (REUTERS)
Una unidad de emergencias en El Paso, Texas, EE. UU. (REUTERS)

Suecia, el único país que no implementó un bloqueo obligatorio y utilizó solo medidas voluntarias de distanciamiento social, tuvo una de las duraciones más largas de exceso de mortalidad. Las pruebas extensas (y, en el caso extremo, universales) y el rastreo de contactos efectivo y el aislamiento de las cajas y sus contactos también pueden minimizar la transmisión incluso sin un bloqueo.

Las estadísticas de los países también variaron en cuanto a la extensión de las pruebas comunitarias, el rastreo de contactos y el aislamiento de los casos y sus contactos en cada etapa de la pandemia, con Austria, Dinamarca, Finlandia, Nueva Zelanda y Noruega introduciendo sistemas efectivos y Bélgica, España, Francia y los Estados Unidos siendo más limitado en las pruebas comunitarias y/o rastreo de contactos durante muchos meses, y algunos, como el Reino Unido, España y Francia, todavía no tienen un sistema que sea capaz de responder a la naturaleza dinámica geográfica, demográfica y social de la epidemia .

En tercer lugar, la preparación y la resiliencia de la infraestructura de salud pública no solo influyen en el grado de control de la propagación de la infección, sino que también influyen en la elección de la política, ya que los responsables de la toma de decisiones evalúan lo que creen que es posible con la capacidad existente. Dinamarca y Austria pudieron escalar rápidamente las pruebas porque tenían redes de laboratorios extensas y bien coordinadas e infraestructura de salud pública.

Algunos países de Europa central tenían una infraestructura de rastreo de contactos existente, un legado de su experiencia más reciente con enfermedades infecciosas como la tuberculosis. Otros tenían una capacidad más limitada, pero pudieron ampliarla rápidamente basándose en las estructuras de salud pública existentes, como el sistema de rastreo de contactos de Nueva Zelanda. Por el contrario, el Reino Unido y España tenían una capacidad de prueba limitada (o capacidad para utilizar la capacidad en laboratorios no gubernamentales) y sistemas de rastreo de contactos, al principio de la pandemia.

Una postal del 17 de julio en Helsinki, Finlandia (REUTERS)
Una postal del 17 de julio en Helsinki, Finlandia (REUTERS)

Los países también variaron sustancialmente en términos de cómo su sistema de salud continuó brindando servicios que salvan vidas: aquellos países que tenían menos capacidad y eran menos capaces de mejorar rápidamente la capacidad, en parte relacionado con el gasto desigual en salud y atención social, respondieron de manera menos efectiva a las necesidades de atención médica. En particular, el gasto per cápita es menor en el Reino Unido, Italia y España que en Austria, Noruega, Suecia y Dinamarca. Un efecto de la variación de la financiación es el número de camas hospitalarias, que, sobre una base per cápita en Austria, es casi tres veces mayor que en el Reino Unido. Donde las camas de hospital son más limitadas, por ejemplo, en el Reino Unido, España y Hungría, las preocupaciones sobre la capacidad de incubación podrían haber llevado a retrasar la admisión de pacientes con COVID-19

Aunque los resultados demuestran que los países con bloqueos oportunos tuvieron un menor número de muertes en exceso en la primera ola de la epidemia, los bloqueos tienen efectos sanitarios, psicosociales y económicos adversos a corto y largo plazo. “Pueden llegar a ser necesarios -explican los expertos, como mecanismo de último recurso, a medida que aumenta el número de casos, pero también requieren una vigilancia eficaz y un funcionamiento ágil, con suficiente granularidad geográfica para limitar las restricciones a un área lo más pequeña posible. Los bloqueos, especialmente los a nivel nacional, pueden evitarse o ser menos estrictos si los países pueden implementar sistemas de prueba y rastreo de contactos completos (y, en el extremo, universales) y efectivos; proporcionar información a las personas y organismos locales de salud pública de manera oportuna; crear un sentido de confianza y responsabilidad; y establecer un apoyo económico y social que ayude a aumentar la participación en las pruebas, el rastreo de contactos y el cumplimiento de los consejos de aislamiento”.

Además de controlar la transmisión, existe la necesidad de vías de atención integradas a nivel de la comunidad y de las instalaciones que manejen los casos de COVID-19 más leves y permitan que otras afecciones agudas y crónicas se clasifiquen y se atiendan de manera rápida y adecuada en las instalaciones de la comunidad, así como en centros de salud y cuidados a largo plazo. Para algunos países, esto podría implicar una reasignación y reorientación de los recursos de atención y, para otros, donde ha habido una subinversión crónica en atención sanitaria y social, la tarea más desafiante de reconstruir la salud pública y los sistemas de atención sanitaria y social que servir a toda su población localización de contactos y cumplimiento de los consejos de aislamiento.

“Además de controlar la transmisión -explica Kontis-, existe la necesidad de vías de atención integradas a nivel de la comunidad y de las instalaciones que manejen los casos de COVID-19 más leves y permitan que otras afecciones agudas y crónicas se clasifiquen y se atiendan de manera rápida y adecuada en las instalaciones de la comunidad, así como en centros de salud y cuidados a largo plazo. Para algunos países, esto podría implicar una reasignación y reorientación de los recursos de atención y, para otros, donde ha habido una subinversión crónica en atención sanitaria y social, la tarea más desafiante de reconstruir la salud pública y los sistemas de atención sanitaria y social que servir a toda su población localización de contactos y cumplimiento de los consejos de aislamiento”.

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