Organizaciones prenden las alarmas por caso en Antioquia y alertan sobre errores graves en manejo y administración de medicamentos

Una investigación interna y varias preguntas abiertas rodean el caso ocurrido en el norte de Antioquia, donde una paciente terminó en una Unidad de Cuidados Intensivos tras recibir por vía intravenosa un medicamento que debía suministrarse de forma oral. El episodio se registró en el Hospital San Juan de Dios de Yarumal y volvió a encender las alertas sobre la seguridad en los procesos clínicos dentro de las instituciones de salud.

La mujer fue atendida inicialmente en ese centro médico y, una vez detectada la situación, tuvo que ser remitida a una clínica de mayor complejidad en Medellín, donde continúa bajo observación especializada. Hasta ahora no se entregaron mayores detalles sobre su evolución clínica, pero el caso generó reacciones inmediatas tanto del hospital como de organizaciones del sector farmacéutico.

Desde la institución asistencial explicaron que el evento se presentó durante un procedimiento en el que participaba personal en etapa de formación académica. Según el pronunciamiento oficial, una estudiante estuvo involucrada en la administración del medicamento.

“Durante un procedimiento asistencial en el que participaba personal en proceso de formación académica, se presentó un evento adverso que requirió atención médica inmediata. Tras identificarse la situación, nuestro equipo activó de manera oportuna los protocolos de atención y seguridad del paciente, brindando manejo inicial y coordinando el traslado de la paciente a una institución de mayor complejidad en la ciudad de Medellín, donde actualmente continúa recibiendo atención especializada”, señaló el hospital a través de sus canales oficiales.

El centro médico aseguró además que ya se abrió una revisión formal para establecer con precisión cómo ocurrió el error, cuáles fueron las fallas en la cadena de atención y qué correctivos deberán adoptarse para evitar una repetición. La institución también informó que inició actuaciones relacionadas con la estudiante involucrada y con el personal que debía supervisar el procedimiento.

“Ya se iniciaron las acciones y procesos pertinentes relacionados con la estudiante involucrada y con el personal encargado de la supervisión durante el procedimiento, conforme a los protocolos y lineamientos establecidos para este tipo de situaciones”, agregó la entidad. Más allá de lo ocurrido en Yarumal, el caso provocó preocupación nacional entre expertos en farmacovigilancia. La Asociación Colombiana de Farmacovigilancia y el Colegio Nacional de Químicos Farmacéuticos de Colombia emitieron un comunicado conjunto en el que advirtieron que incidentes de este tipo no pueden tratarse como hechos excepcionales ni como simples descuidos individuales.

“En Colombia ya se había conocido previamente un evento fatal con características similares ocurrido en 2019. Este antecedente refuerza que los errores de medicación no deben entenderse como hechos aislados ni explicarse solo desde la conducta individual”, indicaron las organizaciones.

Para estos gremios, los errores relacionados con medicamentos suelen estar asociados a sistemas complejos en los que intervienen múltiples etapas: prescripción, dispensación, almacenamiento, preparación, transporte y administración. Cuando una de esas barreras falla, el riesgo aumenta de manera considerable.

En esa línea, insistieron en que la seguridad del paciente debe analizarse desde los factores humanos y la ergonomía hospitalaria, es decir, diseñando procesos que reduzcan la posibilidad de equivocaciones incluso en jornadas exigentes o escenarios de alta presión asistencial.

“Esto implica diseñar sistemas que reconozcan que las personas pueden equivocarse en entornos complejos, con presión asistencial y múltiples tareas simultáneas. La respuesta no debe limitarse a pedir ‘más cuidado’, sino a hacer más fácil lo correcto y más difícil que un error alcance al paciente”, manifestó la Asociación Colombiana de Farmacovigilancia.

Entre las recomendaciones planteadas a hospitales y clínicas están reforzar las barreras físicas y tecnológicas para impedir que medicamentos orales puedan conectarse a líneas intravenosas, mejorar los controles en cada etapa del manejo farmacológico e implementar verificaciones seguras justo antes de administrar cualquier sustancia al paciente.

También pidieron revisar de forma permanente los llamados “casi eventos”, es decir, errores detectados a tiempo que no terminan en daño, pues suelen revelar fallas estructurales antes de que ocurra una emergencia real. Otro punto clave es fortalecer la supervisión del personal en práctica o en entrenamiento cuando participe en tareas sensibles.