Cuándo considerar el trasplante de pulmón en infecciones por COVID-19

Un informe detalla el protocolo por el que el trasplante de pulmón debe agregarse al arsenal de terapias para pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) relacionado con coronavirus

El trasplante de pulmón sigue siendo la última opción de tratamiento para diversas enfermedades pulmonares crónicas en etapa terminal (Omar Martínez)
El trasplante de pulmón sigue siendo la última opción de tratamiento para diversas enfermedades pulmonares crónicas en etapa terminal (Omar Martínez)

A comienzos de agosto saltó a la palestra el primer caso de transplante doble de pulmón en Chicago, que fue realizado a una paciente cuyos órganos colapsaron por infección de coronavirus. Mayra Ramírez, a quien se le diera seguimiento telefónico de su caso por los síntomas leves que expresaba, finalmente llegó al Hospital Northwestern Memorial a fines de abril en donde comenzó la experiencia más terrible de su vida. De acuerdo con lo que compartió a CNN, fue en el momento que le preguntaron quién sería la persona que tomaría las decisiones sobre su vida en caso de que ella no pudiera, cuando se dio cuenta de la gravedad de la situación. “Todo lo que recuerdo fue que me pusieron a dormir cuando me intubaron y luego seis semanas completas de pesadillas. Algunas de estas consistieron en asfixiarme mucho y lo atribuyo a no poder respirar”, narró a CNN.

La evolución fue siempre negativa. Según lo que reportó la agencia AFP en junio, la enfermedad provocó grandes agujeros en su pulmón izquierdo, lo que dio paso a una infección bacteriana. Estos estaban perdidos, y necesitaba unos nuevos pulmones. “Un trasplante de pulmón era su única posibilidad de supervivencia”, señaló a la agencia Ankit Bharat, jefe de cirugía torácica en el Hospital Northwestern. Ser joven (28 años) y sana, la colocó en una situación de privilegio para recibir el transplante.

Mayra fue la primera estadounidense que recibió el trasplante después de haber dado positivo a la prueba del coronavirus. Exactamente un mes después de que ella sobrevivió este procedimiento, Brian Kuhns de 62 años, y originario de Lake Zurich, se convirtió en el segundo.

Protocolos posibles

Existe una gran incertidumbre, según expresan las investigaciones, sobre si el trasplante de pulmón podría tener un lugar en el tratamiento del COVID-19 grave y, de ser así, cuál debería ser el momento óptimo para dicho tratamiento (Shutterstock)
Existe una gran incertidumbre, según expresan las investigaciones, sobre si el trasplante de pulmón podría tener un lugar en el tratamiento del COVID-19 grave y, de ser así, cuál debería ser el momento óptimo para dicho tratamiento (Shutterstock)

En The Lancet Respiratory Medicine, con Christian Lang a la cabeza de un grupo de colegas de la División de Cirugía Torácica de la Universidad Médica de Viena, Austria, elaboraron un seguimiento protocolar de una paciente de 44 años muy enferma con SDRA asociado a COVID-19, que fue tratada con un trasplante de pulmón que le salvó la vida. Como equipo de uno de los centros con más experiencia en puente de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) y trasplante de pulmón de alto riesgo en Europa, realizan un meticuloso y multidisciplinar proceso de valoración del trasplante antes de emprender esta terapia. Aun así, trasplantar a un paciente que había estado inmóvil durante varias semanas sin el consentimiento de primera persona, que conllevaba riesgos importantes y, como era de esperar, estos se reflejaban en una estancia prolongada en la UCI y en el hospital tras el procedimiento.

“La mayoría de los pacientes con COVID-19 tienen un curso leve o asintomático de la enfermedad; sin embargo, alrededor del 10% requiere ingreso en una unidad de cuidados intensivos (UCI) debido al síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) -citaron-. Se han informado tasas de mortalidad de hasta el 60% para este subgrupo”.

El trasplante de pulmón sigue siendo la última opción de tratamiento para diversas enfermedades pulmonares crónicas en etapa terminal. Además, se puede considerar como una terapia de rescate para pacientes cuidadosamente seleccionados que tienen SDRA severo resistente al tratamiento. Sin embargo, existe una gran incertidumbre, según expresan en su documento, sobre si el trasplante de pulmón podría tener un lugar en el tratamiento del COVID-19 grave y, de ser así, cuál debería ser el momento óptimo para dicho tratamiento.

Mayra Ramírez fue la primera estadounidense en someterse a este procedimiento después de haber contraído coronavirus (Foto: Twitter @EdJoyce)
Mayra Ramírez fue la primera estadounidense en someterse a este procedimiento después de haber contraído coronavirus (Foto: Twitter @EdJoyce)

En marzo, cuando se notificaron los primeros casos de COVID-19 en Austria, una mujer de 44 años ingresó en Klinikum Klagenfurt am Wörthersee, Klagenfurt, Austria, con síntomas de fiebre y tos, y dio positivo para el SARS-CoV-2 mediante RT-PCR (día 0). Su historial médico no fue relevante, salvo que presentaba artritis psoriásica leve.

El día 6 después de la primera prueba positiva, la condición respiratoria empeoró, requiriendo traslado a la UCI y posterior intubación. La terapia se intensificó aún más mediante oxigenación por membrana extracorpórea venovenosa femorofemoral (ECMO), iniciada el día 13. El día 20, la paciente desarrolló un sangrado espontáneo de la cavidad torácica derecha, que requirió apertura quirúrgica de tórax y evacuación del hematoma. Se inició un último intento de tratamiento con terapia plasmática convaleciente (día 32), que no ofreció ningún beneficio, y posteriormente la paciente fue trasladada a la Universidad Médica de Viena (Viena, Austria) el día 48 como posible candidata a trasplante de pulmón.

Sobre la base de todos los exámenes, el día 52 se llevó a cabo una discusión interdisciplinaria integral sobre la dirección del tratamiento, que resultó en un consenso de que los pulmones de la paciente no tenían potencial de recuperación. El día 58, se dispuso de un órgano donante adecuado y se realizó un trasplante de pulmón bilateral secuencial. La paciente fue trasladada a la UCI en condición estable. Al igual que en la mayoría de los receptores que se trasladaron a su trasplante durante mucho tiempo, el curso posoperatorio posterior del paciente se caracterizó por una recuperación lenta.

“El examen patológico de los pulmones explantados mostró grandes zonas de necrosis que ocupaban casi por completo tanto los lóbulos inferiores como grandes áreas de los lóbulos superiores -citan en el informe los especialistas-. Una gran proporción de alvéolos fueron destruidos y reemplazados por tejido de granulación, lo que corresponde a un daño alveolar difuso masivo. En todos los lóbulos, estaban presentes restos de tromboembolismo generalizado sustancial”.

Antecedentes COVID-19 transplantables

“Es importante enfatizar que el trasplante de pulmón es una opción solo para una pequeña proporción de pacientes con COVID-19" (Omar Martínez)
“Es importante enfatizar que el trasplante de pulmón es una opción solo para una pequeña proporción de pacientes con COVID-19" (Omar Martínez)

Hasta donde se sabe, la evidencia disponible para el trasplante de pulmón en COVID-19 se limita a dos informes preliminares de China, lo que sugiere que este tratamiento podría ser una opción para los pacientes para el SARS-CoV-2 que no presenten infectividad al momento del transplante. El caso austríaco amplía los informes de China al mostrar que el trasplante de pulmón se puede realizar en pacientes con resultados positivos, siempre que los cultivos de células Vero confirmen la no infectividad.

“Es importante enfatizar -destaca e especialista Christian Lang- que el trasplante de pulmón es una opción solo para una pequeña proporción de pacientes con COVID-19. Muchos de ellos ingresan en la UCI siendo mayores que el límite de edad aceptable para el procedimiento o tienen otras comorbilidades que podrían impedirles el trasplante de pulmón”. Dado que los órganos de donantes son un recurso escaso, es importante considerar el trasplante de pulmón solo para pacientes con pulmones con daños irreversibles.

“El estado crítico de un paciente con daño pulmonar tan extenso -continúa Lang-, el riesgo permanente de sobreinfección bacteriana y la pérdida inminente de músculo son argumentos sólidos para considerar el trasplante de pulmón temprano, ciertamente antes de que una situación ya compleja se vuelva completamente inmanejable”.

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