El Departamento de Trabajo de Estados Unidos advirtió que los seguros de salud listan médicos en sus redes que en la práctica no están disponibles

El Departamento de Trabajo de Estados Unidos alertó el 13 de noviembre de que los directorios de proveedores de los planes de salud contienen errores masivos. Las fallas afectan a millones de trabajadores, jubilados y sus familias que intentan acceder a atención médica dentro de su cobertura.

Llamados a más de 27.000 médicos: un tercio de los datos, incorrectos

La advertencia surge de una investigación encubierta conducida por la Administración de Seguridad de Beneficios para Empleados (EBSA), el brazo del Departamento de Trabajo que supervisa los planes de salud patrocinados por empleadores.

Los agentes llamaron a más de 27.000 proveedores distribuidos en 27 redes y encontraron que el 36% de la información en los directorios era incorrecta. Los errores iban desde médicos que figuraban dentro de la red, pero operaban fuera de ella, hasta profesionales que no aceptaban nuevos pacientes o eran directamente inalcanzables.

Dos de cada tres médicos sin cumplir el criterio básico de accesibilidad

La EBSA fue más allá de la simple verificación de datos y desarrolló una métrica propia para medir si un proveedor listado era genuinamente accesible: la llamada “medida de acceso al servicio”. Para aprobarla, un médico debía cumplir tres condiciones simultáneas: ser contactable, estar confirmado como proveedor dentro de la red y tener turnos disponibles para nuevos pacientes en un plazo de 30 días. El 66% de los proveedores médicos y quirúrgicos no cumplió con todos los criterios. Entre los proveedores de salud mental y trastornos por consumo de sustancias, la tasa de incumplimiento escaló al 74%.

Los planes de salud y las aseguradoras tienen la obligación legal de actualizar y publicar información precisa sobre sus redes bajo la Ley de Seguridad de Ingresos para la Jubilación de los Empleados (ERISA) y la Ley de No Sorpresas —No Surprises Act—, una norma federal vigente desde 2022 que prohíbe a los proveedores cobrar costos inesperados a pacientes que creyeron recibir atención dentro de su cobertura.

Instrucciones concretas a los empleadores para verificar sus redes

Ante ese panorama, el Departamento de Trabajo emitió una alerta de cumplimiento dirigida a empleadores y fiduciarios de planes de salud. El documento detalla las obligaciones estatutarias aplicables, lista las preguntas que los empleadores deben formular a sus administradores de planes para verificar la exactitud de los directorios y ofrece mejores prácticas para mantener la información actualizada.

“Los trabajadores, jubilados y sus familias dependen de su cobertura de salud patrocinada por el empleador para tener acceso a una red sólida de proveedores. Sin embargo, con demasiada frecuencia, los directorios de redes incluyen información incorrecta, como médicos que están fuera de la red, lo que genera demoras en la atención o mayores costos”, dijo Daniel Aronowitz, subsecretario de Trabajo para la EBSA, según el comunicado oficial del departamento.

El secretario de Trabajo, Keith Sonderling, también se pronunció. “Con esta guía, el Departamento de Trabajo está haciéndoles saber a los planes de salud y a las aseguradoras que deben hacerlo mejor”, afirmó Sonderling. “Deben brindar información precisa y actualizada para que los trabajadores estadounidenses, los jubilados y sus familias puedan tomar decisiones informadas sobre su atención médica”, agregó.

Empleadores expuestos a sanciones por incumplimiento fiduciario

Al precisar las responsabilidades fiduciarias de los empleadores bajo la ERISA, la alerta establece que la inexactitud de un directorio puede constituir un incumplimiento de esos deberes legales. La advertencia llega en un contexto de demandas colectivas que pacientes interpusieron contra varios planes de salud en los últimos años, alegando el diseño de redes fantasma. Los empleadores y trabajadores que necesiten asistencia pueden contactar a la EBSA a través de askebsa.dol.gov o llamar al 866-444-3272.