Una mujer con incapacidad permanente absoluta cobrará 60.000 euros de un seguro pese a que la empresa argumentó que la paciente ocultó información

A quien no le ha pasado que, cuando ha tenido una incidencia de cualquier tipo y ha llamado al seguro, éste le ha respondido que no se lo cubre. Las aseguradoras son empresas que, como todas, buscan el beneficio económico. Un ejemplo de ello es que las relacionadas con el ámbito de la salud no aceptan a personas que sobrepasan una edad, puesto que cuando nos hacemos mayores acudimos más al médico, necesitamos un mayor número de pruebas y aparecen más enfermedades. El estado de salud del paciente es importante a la hora de contratar un seguro, y Cajamar Vida SA de Seguros y Reaseguros llevó a Amelia a los tribunales porque, según defendía, no había revelado información relevante sobre el suyo al suscribir el seguro en febrero de 2016. Sin embargo, la Audiencia Provincial de Almería ha confirmado en una sentencia que condena a la compañía a pagar 60.000 euros más intereses a su paciente/clienta.

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El dilema surge tres años después de la firma del seguro, el 17 de enero de 2020. Fue entonces cuando a Amelia se le otorgó una situación de incapacidad permanente absoluta por sufrir esclerosis múltiple. Y este riesgo estaba incluido en su póliza, por lo que Cajamar Vida debía pagar. Pero la compañía aseguradora defendió que estaba exenta de pagar y acusó a Amelia de haber ocultado conscientemente datos médicos de relevancia que de haber conocido hubieran provocado que rechazase la solicitud de seguro. Pero la Audiencia Provincial de Almería concluyó que no existía dolo o culpa por parte de la asegurada, descartando la aplicación del artículo 10 de la Ley de Contrato de Seguro (LCS).

En su fallo, el Tribunal de Apelación demostró que Amelia no sabía ni podía saber sobre la enfermedad que padecía en el momento de la firma del contrato. La corte señaló que el diagnóstico de esclerosis múltiple no fue confirmado hasta 2019, y el cuestionario de salud empleado por la aseguradora no fue lo suficientemente claro o específico como para imputar mala fe a Amelia. Como argumenta la sala en un extracto significativo, “la asegurada carecía de razones para valorar los episodios médicos que padecía como objetivamente influyentes para valorar el riesgo cubierto”.

Amelia no tenía intención de engañar

La defensa de Amelia sostuvo que el cuestionario de salud cumplimentado no contenía preguntas directas sobre las características médicas que la aseguradora alegaba. Además, un peritaje caligráfico anterior había confirmado que Amelia emitió el cuestionario de salud, pero sin intención de engañar, según determinó el tribunal. El tribunal también se pronunció sobre la imposición de intereses conforme al artículo 20 de la LCS, destacando que “la mera existencia de un proceso no puede justificar el retraso en el pago de la indemnización”, y que la aseguradora no pudo demostrar causas justificadas para su negativa a indemnizar previamente.

En cuanto a la estructura de decisión judicial, la sentencia se alineó con la doctrina asentada por el Tribunal Supremo, limitando la capacidad de reexamen de los tribunales de apelación a errores claros de valoración probatoria y respetando el principio de inmediación del juez de primera instancia. Esta resolución subraya el papel de las evaluaciones objetivas y el rigor probatorio en los litigios sobre seguros en España, especialmente en casos de enfermedad grave como la esclerosis múltiple, afección que según un informe destacado en el proceso judicial, se caracteriza como una enfermedad con diagnóstico complejo debido a su variada sintomatología.