Mareos sin dolor de cabeza: así es la migraña vestibular

Pese a su frecuencia en EE. UU., la migraña vestibular es un trastorno que no muchos médicos identifican.

Hace 10 años, tras regresar de un viaje al extranjero, Alicia Wolf, que entonces tenía 30 años, se despertó con mareos. Al desfase horario se sumaba una gripe de la que todavía se estaba recuperando. Su trabajo como diseñadora de relojes en Dallas también se había vuelto estresante. Su médico le aseguró que los mareos desaparecerían junto con la gripe. "Pero nunca se fueron del todo", dijo.

Mientras Wolf consultaba a ocho otorrinolaringólogos, neurólogos y otros médicos desconcertados, su estado empeoraba. Desarrolló una sensibilidad extrema a la luz y al sonido. Mirar la pantalla de la computadora en el trabajo se volvió insoportable. Algunos días, estacionaba el auto y sentía que seguía en marcha.

Un médico de urgencias le dijo que tenía vértigo, que es un síntoma, no un diagnóstico. "Todo el mundo decía: 'Es ansiedad, es depresión, son estas otras cosas'", recordó. Pasaron cinco meses hasta que por fin escuchó un diagnóstico que encajaba con todos sus síntomas: migraña vestibular.

Esta forma de migraña, poco comprendida aún, se caracteriza principalmente por mareos, desequilibrio y vértigo, pero no por dolor de cabeza. Como generalmente no hay dolor de cabeza, los médicos suelen descartar erróneamente la migraña, lo que hace que el diagnóstico sea esquivo. Un estudio de 2018 reveló que solo una décima parte de los pacientes con migraña vestibular fueron informados de que la migraña era la causa de sus mareos.

El mismo estudio determinó que casi el tres por ciento de los estadounidenses padece esta afección, aunque es probable que la cifra sea mayor, según Jeffrey Sharon, profesor asociado de Otorrinolaringología en la Universidad de California en San Francisco y coautor del estudio.

"La llamo la enfermedad más común de la que nunca has oído hablar", dijo Sharon. "El sistema vestibular, en general, es un rincón olvidado de la medicina".

Tierra de nadie

Los expertos describen la migraña --vestibular o de otro tipo-- principalmente como un trastorno del procesamiento sensorial. Durante un episodio, la actividad cerebral anormal activa el nervio trigémino, que libera unas moléculas llamadas péptidos relacionados con el gen de la calcitonina, o CGRP, por su sigla en inglés, que inflaman los vasos sanguíneos cercanos y sensibilizan el propio nervio, disparando las señales de dolor. Esto hace que el sistema nervioso se vuelva hipersensible a estímulos que normalmente toleraría, y puede provocar una amplia variedad de reacciones ante la luz, el sonido e incluso los olores. Las reacciones pueden variar de una persona a otra, e incluso de un episodio a otro.

La migraña vestibular afecta principalmente al sistema vestibular, ubicado en el oído interno, que trabaja junto con el cerebro para mantener el equilibrio y coordinar la postura y los movimientos oculares. Cuando este sistema de equilibrio se vuelve hipersensible, provoca los mareos y el desequilibrio característicos de la enfermedad.

Como implica mareos, la migraña vestibular queda en tierra de nadie entre dos especialidades: la neurología y la otología. Con frecuencia se confunde con la enfermedad de Ménière, un trastorno del oído interno, o con el mareo postural perceptivo persistente, una afección neurológica crónica. Hasta 2012, la migraña vestibular carecía de criterios diagnósticos formales.

Aunque la mayoría de los neurólogos y otorrinolaringólogos ya conocen la afección, muchos médicos de atención primaria todavía no, dijo Cynthia Ryan, directora ejecutiva de la Asociación de Trastornos Vestibulares, un grupo de defensa de pacientes. Sharon señaló que, de media, sus pacientes habían consultado al menos a cinco especialistas antes de llegar a su consulta.

Los expertos no saben con certeza por qué los síntomas vestibulares se manifiestan en algunas personas y en otras no. Pero tener antecedentes de migraña en cualquier forma puede aumentar la probabilidad de padecer una de tipo vestibular. Según el estudio de 2018, tener menos de 40 años, ser mujer y padecer ansiedad, depresión o haber sufrido un traumatismo craneal previo se asociaron con "probabilidades significativamente mayores" de desarrollar migraña vestibular.

"Muchas personas piensan: 'Solía tener migrañas cuando era adolescente, pero ya no las tengo, así que esto no puede ser una migraña'", dijo Margaret Aron, profesora clínica adjunta de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello en la Universidad de Columbia Británica, quien estudia los trastornos del mareo. "Pero, en cierto modo, uno siempre es migrañoso. El cerebro siempre mantiene esa susceptibilidad".

La tríada de desencadenantes

Aunque diagnosticar la afección puede ser difícil, existe consenso en torno a los desencadenantes más comunes: el estrés, el sueño deficiente y la inflamación.

Mi propio episodio de migraña vestibular incluyó los tres. En diciembre, mi esposa dio a luz a nuestro primer hijo. El sueño se volvió pésimo. El trabajo se acumulaba y yo padecía alergias estacionales. Una noche, frente a la computadora, mientras terminaba un proyecto, me sobrevino un vértigo intenso. Al girar la cabeza, la habitación comenzó a dar vueltas. La repentina intensidad del episodio fue aterradora; estuve postrado en cama durante horas. Durante varios días después, me sentí aletargado y sensible a la luz y al sonido, como si tuviera resaca.

Durante los cuatro meses siguientes, esto se repitió media docena de veces más. Cada episodio llegaba tras una jornada laboral intensa o un viaje, y variaba en intensidad. Mi médico de cabecera no supo qué decirme. Un audiólogo no detectó pérdida auditiva, lo que descartó la enfermedad de Ménière. Una resonancia magnética no reveló nada. Un optometrista no detectó cambios en la visión. Pero el neurólogo sí lo supo.

Para mayor seguridad, consulté a mi otorrinolaringólogo, Philip Littlefield, que ejerce cerca de mi casa en San Diego. Coincidió con el diagnóstico del neurólogo.

Pero yo no tenía antecedentes de migraña, le dije. ¿Por qué ahora?

Mencionó la tríada de desencadenantes y mi edad, 35 años. También señaló que las personas que padecen migrañas suelen tener cerebros más sensibles a los estímulos sensoriales. Al reflexionar sobre esto, me di cuenta de que siempre me habían molestado los sonidos, especialmente el ruido al masticar. Mi respuesta vasovagal también es exageradamente sensible; las extracciones de sangre me han hecho desmayar. Littlefield vio un patrón claro. "Tu caso encaja perfectamente", dijo.

Sin solución única

No existe un enfoque único para tratar la migraña vestibular. En muchos casos, los médicos recetan una combinación de medicamentos, cambios en el estilo de vida y suplementos. Los protocolos son multidisciplinarios e individualizados, y los especialistas suelen discrepar sobre qué funciona. Algunos, por ejemplo, confían plenamente en los betabloqueantes, mientras que otros los consideran inútiles. (Si funcionan, no se sabe del todo por qué; algunos expertos creen que es porque calman un cerebro hiperactivo, relacionado con el estrés que suele desencadenar los episodios.)

Tras la sospecha de un otorrinolaringólogo, Wolf contactó a Shin Beh, neurólogo que dirige una clínica privada en Irving, Texas, especializada en trastornos vestibulares y migrañas. Beh, conocido entre sus pacientes como "el doctor del mareo", dijo que la mayoría llega a su consulta tras haber pasado infructuosamente por varios especialistas, algo que él compara con "vagar por el desierto". Al revisar las resonancias magnéticas del cerebro de Wolf, Beh identificó manchas en la sustancia blanca --pequeñas zonas donde el cableado cerebral ha sufrido algún cambio menor-- que pueden indicar actividad migrañosa. Teniendo en cuenta sus síntomas y su estilo de vida, confirmó el diagnóstico.

Beh elaboró un plan de tratamiento para Wolf que incluía timolol, un betabloqueante en gotas oftálmicas, y lorazepam para tratar la ansiedad. También comenzó a tomar varios suplementos que, según algunos estudios, podrían ayudar a prevenir las migrañas, como magnesio, coenzima Q10 y vitamina B2. Además, Beh le recomendó hacer cambios importantes en su estilo de vida: dejó su trabajo, que le generaba un alto nivel de estrés, y eliminó el alcohol y la cafeína.

Con el tiempo, Wolf pasó gradualmente de sufrir mareos casi constantes y frecuentes episodios incapacitantes de vértigo a experimentar primero horas, luego días y finalmente meses sin mareos. Ahora, diez años después, asegura que la enfermedad está en remisión. Sigue tomando suplementos todos los días, pero solo utiliza el lorazepam y el timolol como medicamentos " de rescate".

Más trabajo por hacer

Especialistas y pacientes coinciden en que la migraña vestibular por fin está empezando a recibir la atención que merece.

Sharon realizó recientemente un estudio, aún no publicado, junto a Jason Allen, neurorradiólogo de la Universidad de Indiana, en el que analizaron la actividad cerebral de pacientes con migraña vestibular. Descubrieron que la ínsula, una región del cerebro encargada de integrar la información sensorial con el procesamiento emocional y cognitivo, se veía especialmente afectada.

"La hiperactividad de la ínsula parece explicar muchas de las características clínicas que observamos en la migraña vestibular", dijo.

Al mismo tiempo, la investigación sobre la migraña en general ha permitido comprender mejor las causas y los tratamientos de la migraña vestibular, especialmente gracias al estudio del péptido relacionado con el gen de la calcitonina o CGRP. Los científicos identificaron el CGRP en la década de 1980, pero hicieron falta décadas de investigación para demostrar que se trata del principal mecanismo responsable de la migraña. Jeffrey Staab, psiquiatra de la Clínica Mayo especializado en trastornos del mareo, lo describe como "la primera pista realmente específica sobre la patología de la migraña".

En 2018 llegó al mercado una nueva generación de medicamentos dirigidos contra el CGRP, las primeras terapias desarrolladas específicamente para tratar la migraña. Ahora hay indicios de que estos fármacos también podrían beneficiar a algunas personas con migraña vestibular.

En un estudio publicado en 2024, Sharon y sus colegas encontraron que un medicamento inhibidor del CGRP llamado galcanezumab (comercializado como Emgality) fue más eficaz que un placebo para reducir los mareos. Otro inhibidor del CGRP, Ubrelvy, ha sido extraordinariamente eficaz en mi caso. Sin embargo, todavía no se han realizado ensayos clínicos de gran escala para evaluar su eficacia en la migraña vestibular, y los expertos señalan que algunos pacientes obtienen beneficios modestos o ninguno.

Al mismo tiempo, los triptanes, una clase de medicamentos conocidos como agonistas selectivos de los receptores de serotonina y cuya eficacia para tratar la migraña está bien documentada, han mostrado escasos resultados frente a la migraña vestibular.

Aunque el objetivo final es desarrollar tratamientos más eficaces para la migraña vestibular, antes es necesario comprender mucho mejor la enfermedad, dijo Sharon.

"Está surgiendo un panorama más complejo", dijo. "La migraña vestibular comparte muchas características con la migraña, pero no son la misma enfermedad".