Cuando más medicina no siempre es mejor en la vejez

Expertos advierten que ciertos exámenes y fármacos podrían ser innecesarios en pacientes de más edad.

Había pasado suficiente tiempo desde la colonoscopia anterior de la paciente como para que cumpliera los criterios para someterse a otra, dijo Steven Itzkowitz, gastroenterólogo de la Facultad de Medicina Icahn del Mount Sinai, en Nueva York.

Estaba en "un estado de salud razonablemente bueno", y los riesgos de la intervención --hemorragia, reacción a la anestesia, perforación del colon-- eran bastante bajos. Pero tenía 85 años. Y tendría que suspender brevemente los anticoagulantes que tomaba debido a los stents cardíacos que mantenían abiertas sus arterias; hacerlo podría aumentar los riesgos.

Si Itzkowitz y su paciente se hubieran enfrentado a esta decisión hace cinco años, quizá habría programado el estudio "sin pensarlo", dijo. Pero investigaciones recientes han vuelto a demostrar que los beneficios de repetir una colonoscopia son escasos después de los 75 años.

Ahora, dijo: "Me pregunto: '¿Qué estamos logrando aquí?'".

No es el único médico --ni paciente-- que está reconsiderando estas decisiones. Los riesgos y beneficios de exámenes, procedimientos y medicamentos habituales se acumulan de forma distinta en edades avanzadas, y las investigaciones siguen señalando nuevos ejemplos de prácticas que podrían llegar a ser innecesarias.

Recientemente, los investigadores se han planteado cuestiones sobre lesiones cutáneas comunes que probablemente no necesiten ser extirpadas, un medicamento tiroideo muy utilizado que muchos pacientes mayores pueden dejar de tomar sin peligro, y colonoscopias que reducen la mortalidad por cáncer de colon de forma tan leve que los riesgos pueden superar los beneficios.

Feas pero probablemente inofensivas

Las manchas enrojecidas o ásperas de la piel se denominan, en lenguaje médico, queratosis actínicas. Como son consecuencia de la exposición prolongada al sol, suelen aparecer en la cara, el cuero cabelludo, los antebrazos y el dorso de las manos.

Estas lesiones aparecen con más frecuencia en pacientes de edad avanzada. Un amplio estudio de beneficiarios tradicionales de Medicare descubrió que, en un periodo de cinco años, a casi el 30 por ciento se les diagnosticó una queratosis actínica. ¿Y después qué?

"La gran mayoría de las veces, se extirpan", dijo Allison Billi, dermatóloga de la Universidad de Míchigan y autora de un comentario reciente sobre el tema en JAMA Internal Medicine. Eso suele implicar criocirugía (congelación con nitrógeno líquido), cremas tópicas o terapia láser.

La lógica es que las manchas podrían volverse cancerosas. Pero "para el paciente promedio sin antecedentes de cáncer de piel, la probabilidad de que progrese a cáncer de piel es inferior a uno entre 1000", dijo Billi, citando un metaanálisis de 2013. Es mucho más probable que las lesiones desaparezcan por sí solas.

"El tratamiento puede ser más pesado que la propia enfermedad", añadió. La extirpación "es en realidad muy dolorosa, tanto durante como después". Puede causar hinchazón, irritación y decoloración duradera.

Además, es probable que una queratosis actínica reaparezca, o que surjan otras nuevas. "Es una afección crónica", dijo Billi.

En su lugar, ha propuesto la vigilancia activa: los médicos de atención primaria podrían observar las lesiones anualmente en busca de señales de alerta como hemorragia, dolor o crecimiento rápido, que podrían justificar su extirpación. Pero "en muchos casos, no es necesario", dijo. "No siempre es necesario hacer todo lo posible".

Eso sí, recomienda usar protector solar.

Tratamiento cuestionable

Los pacientes toman levotiroxina, uno de los medicamentos más recetados del mundo, cuando sus glándulas tiroideas no pueden producir suficiente hormona tiroidea.

Con este trastorno, llamado hipotiroidismo, "la gente aumenta de peso. Tienen menos energía. Se les seca el pelo y la piel", explica Jacobijn Gussekloo, médica de atención primaria e investigadora del Centro Médico de la Universidad de Leiden, en los Países Bajos. "Todo se ralentiza".

Los médicos también la recetan cada vez más para un trastorno límite llamado hipotiroidismo subclínico, que no suele causar síntomas, pero puede evolucionar a hipotiroidismo.

La mayoría de los pacientes toman el medicamento de por vida --pero ¿es necesario? El equipo de Gussekloo ha descubierto que en muchos adultos mayores con hipotiroidismo subclínico, los niveles hormonales se normalizan por sí solos.

Los investigadores también han informado de que entre las personas mayores con esta afección, la levotiroxina no tenía ningún efecto sobre los síntomas y "ningún beneficio aparente".

Como cualquier medicamento, también puede causar daños. Puede interactuar con otros medicamentos que suelen tomar los pacientes mayores. Además, "requiere análisis de laboratorio y seguimientos frecuentes, más visitas y costos", dijo Maria Papaleontiou, endocrinóloga de la Universidad de Míchigan y autora de un editorial en JAMA que acompaña al último estudio neerlandés.

"En dosis altas, puede causar hipertiroidismo, que puede provocar arritmias cardiacas y pérdida ósea", añadió. Los pacientes que lo toman también tienen que ajustar sus dietas y sus horarios de comidas.

Para determinar si algunos pacientes podían dejar de tomar levotiroxina, los investigadores neerlandeses diseñaron un protocolo que reducía gradualmente las dosis a lo largo de 30 semanas, con análisis de laboratorio continuos y consultas médicas.

Al cabo de un año, una cuarta parte de los 370 participantes, todos mayores de 60 años, habían dejado de tomar el medicamento y mantenían una función tiroidea sana. La mayoría había comenzado con dosis más bajas.

Los pacientes no deben dejar la levotiroxina por su cuenta, advirtió Papaleontiou. La suspensión requiere una reducción gradual, con análisis y seguimiento. Algunos pacientes siempre necesitarán el medicamento.

Pero parece que "un grupo selecto de adultos mayores de 60 años puede no necesitar este tratamiento de por vida", dijo Papaleontiou.

Un examen con riesgos

La cuestión de cuándo los pacientes mayores pueden dejar de hacerse pruebas de detección de cáncer de colon de forma segura ha generado años de debate. El influyente Grupo Especial de Servicios Preventivos de Estados Unidos otorga a estas pruebas una tibia calificación C después de los 76 años, y califica su beneficio de "pequeño".

Sin embargo, a casi el 60 por ciento de los pacientes mayores que ya se han realizado colonoscopias y tienen una esperanza de vida limitada (menos de cinco años) se le aconseja someterse a otra prueba, según un estudio de 2023.

Como gastroenterólogo de la Universidad de California en San Diego, Samir Gupta se enfrenta regularmente a este dilema con pacientes mayores. "Sé que realmente tienen un bajo riesgo de cáncer de colon, y los estoy sometiendo a más riesgos", dijo.

El riesgo de complicaciones tras una colonoscopia aumenta con la edad. Según un estudio reciente, casi el 7 por ciento de los pacientes mayores de 75 años fueron hospitalizados o acudieron a urgencias dentro del mes posterior a la intervención.

¿Vale la pena? Gupta es el autor principal de un nuevo estudio de casi 92.000 pacientes de Asuntos de los Veteranos mayores de 75 años que se habían sometido anteriormente a una colonoscopia. En alrededor del 28 por ciento, la intervención había detectado un adenoma, un tipo de pólipo que puede volverse canceroso. Aunque solo una pequeña fracción lo hace, los gastroenterólogos suelen extirparlos.

Los investigadores descubrieron que, tras 10 años, los veteranos con un adenoma previo tenían más probabilidades de desarrollar cáncer de colon que los que no lo tenían, aunque la tasa era extremadamente baja en ambos grupos.

Pero solo el 0,5 por ciento --sí, la mitad del 1 por ciento-- de los que tenían un adenoma previo murieron de cáncer de colon, frente al 0,4 por ciento de los que no lo tenían: "una diferencia mínima", dijo Gupta.

Ambos grupos quedaron eclipsados por la cantidad de veteranos --casi la mitad-- que murieron en la década por otras causas.

"Incluso si el procedimiento sale bien, o no encontrará nada o encontrará algo que no tendrá un impacto real en su longevidad", dijo Itzkowitz, autor de un editorial publicado junto al estudio.

Sin embargo, ha observado que muchos pacientes a quienes se les han extirpado pólipos quieren seguir haciéndose colonoscopias.

Es difícil cambiar las normas médicas establecidas. Los esfuerzos por "reducir la prescripción" de medicamentos pueden encontrar resistencia tanto de pacientes como de profesionales de la salud.

Muchas mujeres mayores continúan haciéndose mamografías más allá del punto en que se ha demostrado su beneficio, y los hombres mayores suelen someterse a pruebas de detección del cáncer de próstata más allá de la edad recomendada.

Las colonoscopias son menos agradables, por lo que quizá los pacientes mayores estén dispuestos a prescindir de ellas. "Incluso con pólipos, la probabilidad de morir de cáncer de colon es tan baja en comparación con todo lo demás que puede afectarte", dijo Itzkowitz.

Así que le dijo a su paciente de 85 años que podía saltarse otra colonoscopia. Ella pareció complacida.

La nueva vejez se produce en colaboración con KFF Health News.

Compartir nota: