La lesión renal aguda en COVID-19 se asocia con un mayor riesgo de muerte

El COVID-19 se considera principalmente una enfermedad respiratoria, pero el riñón puede ser uno de los objetivos de la infección, ya que el virus ingresa a las células a través del receptor 2 de la enzima convertidora de angiotensina, que se encuentra en abundancia en el riñón. La información sobre la afectación renal en COVID-19 es limitada pero está evolucionando rápidamente. Un artículo bajo la dirección de Mohamed Hassanein, profesional del departamento de Nefrología e Hipertensión, Glickman Urological and Kidney Institute de Cleveland Clinic, analizó la patogenia de la lesión renal aguda (IRA) en COVID-19, su manejo óptimo y el impacto en pacientes con enfermedad renal crónica, pacientes con enfermedad renal en etapa terminal en diálisis y receptores de trasplante de riñón.

Los receptores ACE2 están presentes en los riñones, así como en los pulmones, el corazón y las células intestinales. El SARS-CoV, el virus que causó la epidemia de SARS en 2003, regula a la baja la expresión de ACE2 después de que ingresa a la célula, y sin los efectos contrarreguladores de ACE2, se cree conduce a enfermedades pulmonares, incluidas respiratorias agudas graves.

El riñón tiene una gran cantidad de receptores ACE2 y, por lo tanto, puede ser uno de los principales objetivos de la infección por SARS-CoV-2. Se ha informado una mayor incidencia en los Estados Unidos que en China. Además, los estudios de este último informaron el inicio de la lesión renal aguda (LRA) entre los 7 y 14 días después de la admisión, mientras que un estudio importante de pacientes hospitalizados con COVID-19 en los Estados Unidos encontró que el inicio tendía a llegar más temprano; 36,6% de más de 5500 pacientes estadounidenses desarrollaron LRA, y de estos, el 37,3% llegaron con ella o la desarrollaron dentro de las 24 horas posteriores al ingreso. De aquellos con LRA, el 31,1% alcanzó el estadio 3 (el más alto, definido como un aumento de 3 veces o más en la creatinina sérica dentro de los 7 días o al inicio de la terapia de reemplazo renal) y el 14,3% necesitó terapia de reemplazo renal.

En otro estudio, 31% de 257 pacientes críticamente enfermos requirieron terapia de reemplazo renal. Un estudio que contrasta la incidencia de LRA entre 3345 pacientes con COVID-19 y 1265 pacientes sin coronavirus hospitalizados durante el mismo período de tiempo mostró que aquellos con el virus tenían una mayor incidencia de LRA (56,9% frente a 37,2%), y más de ellos necesitó terapia de reemplazo renal (4,9% vs 1,6%).

Complicaciones indeseadas

La insuficiencia renal aguda (AKI por sus siglas en inglés) en COVID-19 también se asocia con un mayor riesgo de muerte. Una revisión sistemática y un metanálisis de 6 estudios de China encontraron que la LRA grave en COVID-19 (definida como LRA en estadio 3 y LRA que requiere terapia de reemplazo renal) se asoció con un riesgo 3 veces mayor de muerte.

Un estudio estadounidense informó una tasa de mortalidad del 35% en pacientes con IRA; de los que murieron, el 91% tenía AKI en etapa 3. La tasa de mortalidad fue del 55% en aquellos que necesitaban terapia de reemplazo renal. Otro estudio mostró una tasa de mortalidad hospitalaria del 33,7% en aquellos con LRA asociada a COVID-19 en comparación con el 13,4% en aquellos con LRA sin COVID-19. Aquellos con AKI en etapa 3 y COVID-19 tuvieron una tasa de mortalidad 2,6 veces mayor que aquellos con AKI en etapa 3 que no tenían COVID-19.

El tratamiento de los pacientes con diagnóstico confirmado de COVID-19 y AKI comienza con una evaluación de la causa de ésta. Debe considerarse un amplio marco de causas prerrenales, renales y posrenales. Tomar la historia, realizar un examen físico y determinar el cronograma de la LRA mediante la revisión de la historia clínica son importantes para el diagnóstico y el tratamiento. Los medicamentos deben revisarse cuidadosamente y, si es posible, se debe suspender cualquier agente potencialmente nefrotóxico. Se debe considerar un catéter de Foley para medir con precisión la producción de orina y aliviar una posible obstrucción. Los análisis de sangre, el análisis de orina, el examen del sedimento de orina en busca de células y cilindros y las imágenes pueden ayudar a diagnosticar diferentes causas de AKI.

Un desafío importante durante la terapia de reemplazo renal continua en pacientes con COVID-19 es la coagulación frecuente del circuito, que se cree que se debe a la regulación positiva del sistema de coagulación por las citocinas inflamatorias.

La hemodiálisis en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda que requieren una posición prona necesita un protocolo de tiempo coordinado y secuencial para proporcionar un soporte ventilatorio adecuado en la posición prona y terapia de diálisis en la posición supina. Debe implementarse un enfoque de equipo sincronizado para coordinar y mantener la seguridad del acceso vascular durante el decúbito prono. Puede ser necesario considerar la terapia de reemplazo renal intermitente prolongada en lugar de la terapia continua.

“Las unidades de diálisis de los hospitales pueden experimentar una escasez de suministros de diálisis y de técnicos y enfermeras de diálisis. Se necesita una evaluación diaria cuidadosa de los recursos disponibles: se debe implementar un tablero de diálisis para rastrear equipos, suministros, personal y pacientes”, sugieren los especialistas en el informe.

Muchos pacientes con enfermedad renal crónica tienen múltiples comorbilidades, como diabetes e hipertensión, que pueden predisponerlos al COVID-19. La telemedicina se puede usar para monitorear y manejar a pacientes con enfermedad renal crónica estable mientras se minimiza su exposición. Las plataformas deben cumplir con los estándares de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico.

Los pacientes con enfermedad renal en etapa terminal que reciben diálisis de mantenimiento generalmente tienen múltiples comorbilidades y tienen un mayor riesgo de COVID-19. La reunión inevitable de pacientes y los viajes frecuentes a las unidades de diálisis para pacientes ambulatorios pueden aumentar su riesgo de infección. Por tanto, se deben implementar estrategias preventivas para minimizar la transmisión y proteger a los pacientes en hemodiálisis ambulatoria y diálisis peritoneal.

Los receptores de un trasplante de riñón tienen un mayor riesgo de infección, en particular por una respuesta inmunitaria de células T deprimida debido a la inmunosupresión. El riesgo es mayor durante los primeros 3 meses después del trasplante, particularmente si los pacientes reciben terapia de inducción con agentes que reducen los linfocitos. Por lo tanto, durante la pandemia de COVID-19, el trasplante de riñón electivo debe realizarse con precaución.

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