Un accidente en Brasil y un reclamo de cobertura: el fallo que castigó a una aseguradora por su actitud ante la emergencia

Una familia argentina obtuvo un fallo favorable de la Cámara Comercial tras el accidente sufrido por uno de sus integrantes durante unas vacaciones en Brasil. La Justicia determinó que la aseguradora de asistencia al viajero incumplió el contrato al negar inicialmente la cobertura médica tras el siniestro, y deberá abonar una indemnización que incluye daño moral, reintegro de gastos y un monto elevado en concepto de daño punitivo.

El caso tuvo origen en febrero de 2018, cuando los actores realizaban un viaje familiar en la ciudad de Maceió. Durante una excursión, uno de los miembros del grupo resultó lesionado tras caer de un cuatriciclo, lo que le provocó una fractura en el fémur izquierdo. El afectado fue trasladado de inmediato al hospital público local, donde los médicos indicaron que no podía ser trasladado y que requería una intervención quirúrgica urgente debido al riesgo de trombosis.

La familia se encontró ante una situación crítica: las instalaciones del hospital estaban en condiciones precarias y la atención que recibía el paciente no se consideraba adecuada. Frente a este panorama, los reclamantes solicitaron la intervención de la empresa de asistencia al viajero con la que habían contratado cobertura antes del viaje. Según la presentación judicial, la aseguradora negó la cobertura en un primer momento, argumentando que el accidente se encontraba excluido por haber ocurrido durante el uso de un cuatriciclo.

Ante la negativa, los familiares recurrieron al consulado argentino en Recife, buscando apoyo y orientación para destrabar la situación. Tras las gestiones, la aseguradora se comunicó y solicitó documentación al hospital público, mientras el paciente continuaba internado sin certezas sobre su tratamiento. El joven fue trasladado a la sala de traumatología del hospital, y los médicos advirtieron que debía ser derivado de manera urgente para evitar la amputación por “presión compartimental”.

El 5 de febrero de 2018, el paciente fue sometido a una cirugía de más de nueve horas. Su familia informó que la atención posquirúrgica resultó insuficiente y que no recibió la medicación necesaria ni un seguimiento acorde a la gravedad de su estado. Destacaron que la presencia de un representante de la empresa habría sido fundamental para gestionar el traslado y acceso a una atención médica adecuada.

Al día siguiente de la operación, los familiares enviaron toda la información requerida por la aseguradora. Dos días después, un médico enviado por la empresa visitó al paciente y concluyó que el traslado debía realizarse cuanto antes. Sin embargo, según la demanda, el traslado efectivo recién se concretó el 19 de febrero, casi dos semanas después de la cirugía.

Una vez en una clínica privada, el paciente recibió un nuevo diagnóstico: el traumatólogo indicó que el procedimiento realizado en el hospital público no era el más apropiado y que podría generar complicaciones futuras. Finalmente, la empresa se hizo cargo de los pasajes de regreso a Buenos Aires, donde los médicos confirmaron que la atención recibida en Brasil había resultado deficiente.

La demanda presentada por la familia incluyó la solicitud de indemnización por daño físico, moral y psicológico, reintegro de gastos, daño punitivo y la publicación de la sentencia. En tanto, la aseguradora rechazó la acción, negó los hechos y sostuvo que su intervención estaba limitada a cubrir los costos hasta la estabilización del paciente. Añadió que el contrato excluía específicamente los accidentes ocurridos durante el uso de cuatriciclos y que no le correspondía responder por supuestas deficiencias médicas en el extranjero.

El fallo de primera instancia tomó en cuenta los antecedentes del caso y consideró acreditado el incumplimiento del contrato por parte de la aseguradora, al constatar que la negativa y la demora en la aceptación de la cobertura no se ajustaron a las obligaciones asumidas. El juzgado entendió que el accidente se encontraba dentro de los supuestos cubiertos por la póliza y que la empresa no cumplió con la asistencia primaria pactada.

En la sentencia original, el juzgado rechazó el daño físico, al no acreditarse que un traslado temprano hubiera cambiado el tratamiento recibido o el resultado médico. Tampoco concedió la reparación por daño psicológico, al no hallarse relación de causalidad con la demora de la empresa. Sí concedió el daño moral, fijado en 300.000 pesos, el reintegro de gastos por 62.301 pesos y un monto en concepto de daño punitivo de 1.500.000 pesos. La aseguradora fue condenada al pago de costas procesales.

Ambas partes apelaron la sentencia. La aseguradora sostuvo que el contrato era claro en la exclusión de accidentes por uso de cuatriciclos y que había cumplido con su deber al realizar el traslado tan pronto como fue posible. La familia, en cambio, reclamó la inclusión del daño físico y psicológico y la elevación del daño punitivo.

La Cámara Comercial revisó las condiciones contractuales y determinó que la exclusión invocada solo resultaba aplicable para accidentes durante competencias deportivas o deportes peligrosos, pero no para el uso recreativo de un cuatriciclo. El tribunal observó que la aseguradora no había explicitado en la póliza que el uso recreativo quedaba fuera de la cobertura y destacó que cualquier ambigüedad debía interpretarse en beneficio del consumidor.

En su análisis, la Cámara valoró que la aseguradora no solo negó la cobertura en un primer momento, sino que tardó varios días en coordinar la asistencia médica y el traslado del paciente. El tribunal consideró que esta conducta implicó una desatención grave de los derechos de los usuarios, en un contexto de vulnerabilidad y necesidad urgente de asistencia.

Respecto al daño físico, la Cámara analizó la prueba pericial y concluyó que no estaba demostrado que una derivación temprana hubiera derivado en un tratamiento distinto o una recuperación mejor. El tratamiento aplicado fue uno de los posibles para el tipo de fractura, y los peritos no vincularon las secuelas directamente con la intervención de la aseguradora.

En cuanto al daño psicológico, el tribunal sostuvo que el informe pericial atribuyó las consecuencias psíquicas al accidente mismo y el proceso de recuperación, no a la actitud de la empresa. Por ello, confirmó el rechazo de este rubro.

La Cámara mantuvo el reconocimiento del daño moral para la familia, al considerar que la negativa inicial y la demora en la cobertura agravaron la situación de angustia e incertidumbre de los demandantes. En relación con el daño punitivo, el tribunal consideró que la actitud de la empresa constituyó una infracción grave al deber de información y trato digno, conforme a la Ley de Defensa del Consumidor.

En función de la gravedad del caso, la Cámara resolvió elevar el monto del daño punitivo a cinco millones de pesos, como sanción ejemplificadora. El fallo ratificó el resto de la sentencia y mantuvo la condena en costas a la aseguradora.

El tribunal remarcó la importancia de que las empresas de asistencia al viajero prevean los riesgos habituales de los viajes y comuniquen de manera clara las exclusiones de cobertura, para evitar que los consumidores queden desprotegidos en situaciones de emergencia.