Gobierno endurecerá reglas del giro directo en el sistema de salud: EPS deberán ajustar el pago de la UPC a prestadores

El Ministerio de Salud presentó un proyecto de decreto que introduce modificaciones clave al Decreto 780 de 2016, obligando a las Entidades Promotoras de Salud (EPS) a realizar pagos directos mucho más estrictos a los prestadores de servicios mediante la Unidad de Pago por Capitación (UPC).

La medida se enmarca en el esfuerzo del Gobierno por adelantar transformaciones estructurales en el modelo de atención, aun sin que la reforma a la salud haya sido aprobada por el Congreso.

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La propuesta reglamentaria, publicada para comentarios, plantea un viraje hacia la atención primaria y la organización territorial, con un papel más decisivo de la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Adres) y un uso más regulado de la UPC. Aunque este mecanismo de pago por afiliado no desaparece, sí cambia su naturaleza: será territorializado, más vigilado y con transferencias obligatorias mínimas a los prestadores.

Giro directo obligatorio del 90%: nueva norma para EPS

El eje del nuevo decreto radica en la modificación de varios artículos del Decreto 780 de 2016. En estos se establecen nuevos umbrales obligatorios para el giro directo que las EPS deben hacer a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) y proveedores de tecnologías.

“En todo caso, el giro directo a los prestadores de servicios de salud no podrá ser inferior al noventa por ciento (90 %) del valor de la UPC correspondiente a la Liquidación Mensual de Afiliados (LMA) respectiva”, señala el documento.

Esta medida aplica tanto para el régimen subsidiado como para el contributivo, e incluye recursos relacionados con servicios y tecnologías no financiadas con cargo a la UPC, a través de los denominados presupuestos máximos. Según el texto, la Adres será la encargada de realizar estos giros, en nombre de las EPS, garantizando que el 90% de los recursos reconocidos se transfieran directamente a los prestadores.

Además, se deja claro que “la Adres no realizará verificaciones de los valores a girar, salvo lo relativo a la consistencia entre el valor total de los giros a las IPS y el valor total a girar a la respectiva EPS”.

Esta determinación excluye de inmediato a las EPS de la posibilidad de retener recursos, con la intención de evitar riesgos de corrupción, retrasos en pagos y prácticas discrecionales. Las EPS seguirán siendo responsables de los montos no cubiertos por el giro directo, mientras que las IPS deberán cumplir con sus obligaciones contractuales, en particular con la facturación.

La decisión se apoya también en un llamado de la Corte Constitucional. En el Auto 2882 de 2023, la Sala Especial de Seguimiento a la Sentencia T-760 de 2008 pidió al Gobierno fortalecer el mecanismo de giro directo, al considerar que “como está diseñado, no ha tenido avances significativos y no ha aportado en la solución de una de las ya identificadas fallas estructurales del sistema, que de persistir pone en riesgo el goce efectivo del derecho fundamental a la salud”.

En consonancia con este llamado, el decreto advierte que es indispensable “dotar de mayor obligatoriedad el mecanismo de giro directo, así como realizar seguimiento permanente a la oportunidad del giro, con el fin de evitar la corrupción y malversación de los recursos del sistema de salud y con ello, otorgarle mayor transparencia”.

Con la modificación, también se establece que las EPS en medidas de vigilancia especial, intervención o liquidación deberán cumplir con el mismo porcentaje de giro directo del 90%, según lo previsto en el artículo 10 de la Ley 1608 de 2013. Asimismo, si una EPS manifiesta de forma voluntaria su deseo de acogerse al mecanismo, deberá girar al menos ese mismo porcentaje.

Giro también se aplicará a presupuestos máximos

Además de los recursos de la UPC, el nuevo decreto extiende las obligaciones a los presupuestos máximos asignados para servicios y tecnologías no cubiertas por el Plan de Beneficios. La norma dispone que “la Adres, en nombre de las EPS, girará como mínimo el noventa por ciento (90%) de los recursos de presupuestos máximos a las instituciones y entidades que presten dichos servicios, de conformidad con la postulación de giro que realicen dichas EPS”.

Sin embargo, se contempla una excepción: el giro podrá ser detenido si la Superintendencia Nacional de Salud decreta la intervención forzosa administrativa para liquidar una EPS, dado que en ese proceso se deben calificar las acreencias de los prestadores.

Aunque el decreto es de carácter reglamentario, representa un paso adelantado hacia el modelo planteado por la reforma a la salud que aún discute el Congreso. Al imponer nuevas reglas sobre la UPC, reorganizar territorialmente la prestación de servicios y dotar de mayores funciones a la Adres, se estaría implementando por la vía administrativa buena parte del nuevo sistema.