Las preguntas a las que más temen los médicos en la era del coronavirus: ¿Quiénes se salvarán? ¿Quiénes no?

Laura Evans, quien trabaja con líderes de la salud en el estado de Washington para dilucidar cómo implementar los planes de triaje, en el Centro Médico de la Universidad de Washington en Seattle (foto: Grant Hindsley/The New York Times)
Laura Evans, quien trabaja con líderes de la salud en el estado de Washington para dilucidar cómo implementar los planes de triaje, en el Centro Médico de la Universidad de Washington en Seattle (foto: Grant Hindsley/The New York Times)


El director médico de la unidad de terapia intensiva tenía que decidir cuáles pacientes recibirían el soporte de respiradores y otros equipos. El huracán Sandy afectaba al Hospital Bellevue en la ciudad de Nueva York en 2012, y los generadores principales estaban a punto de fallar. La médica Laura Evans se quedaría con solo seis enchufes para los cincuenta pacientes de la unidad.

Los directivos del hospital le pidieron que decidiera quiénes recibirían los recursos que salvan vidas. “Laura, necesitamos una lista”, dijo uno de los directivos. Después de reunir a otros profesionales, Evans marcó los nombres de los escasos afortunados.

Actualmente, ella y otros médicos de hospitales en todo Estados Unidos tal vez tengan que tomar desgarradoras decisiones similares sobre racionamientos a una escala mucho mayor. Los expertos en epidemias predicen un crecimiento explosivo en el número de pacientes en estado crítico, combinado con graves carencias de equipo, suministros, personal y camas de hospital en áreas de Estados Unidos donde las infecciones por coronavirus están en aumento —zonas de alta incidencia de casos que incluyen a Nueva York, California y el estado de Washington—.

Los trabajadores de la salud instan a los esfuerzos para acabar con el brote y a expandir la capacidad médica para que el racionamiento sea innecesario. Sin embargo, si se ven obligados, se preguntan ¿cómo tomarán la decisión menos terrible? ¿Cómo minimizarán las muertes? ¿A quién le corresponde decidir, y cómo se justifican sus elecciones ante el público?

En Estados Unidos, ya existen algunos lineamientos para esta sombría tarea. En un esfuerzo poco conocido incluso entre médicos, los programas de becas federales ayudaron a hospitales, estados y a la Administración de Salud de Veteranos a desarrollar lo que esencialmente son planes de racionamiento para una pandemia grave. Ahora esos planes, algunos de los cuales pueden estar desactualizados, están siendo revisados ante el brote de coronavirus.

No obstante, se ha realizado poca investigación para analizar si las estrategias salvarían más vidas o años de vida en comparación con una lotería al azar para asignar respiradores o camas de cuidado crítico, una opción que algunos apoyan para evitar sesgos contra personas con discapacidades y otros.

La escasez de camas y respiradores es la principal preocupación de las autoridades (Reuters)
La escasez de camas y respiradores es la principal preocupación de las autoridades (Reuters)

Según descubrieron los investigadores, algunas estrategias de racionamiento paradójicamente podrían incrementar el número de muertes. De igual manera, los protocolos involucran juicios de valor además de las razones médicas y deben tomar en cuenta la confianza del público.

“Tienes que tener realmente claro qué es lo que intentas lograr”, dijo Christina Pagel, una investigadora británica que estudió ese problema durante la pandemia de influenza H1N1 de 2009. “Tal vez salvas a más personas, pero al final tienes a una sociedad que está en guerra consigo misma. A algunas personas se les dirá que no importan lo suficiente”.

El bien mayor

Poco antes del brote de coronavirus, Evans, la especialista de Bellevue, se mudó al otro lado del país para dirigir la unidad de terapia intensiva en el Centro Médico de la Universidad de Washington en Seattle. La ciudad se convirtió en una de las primeras zonas de Estados Unidos que presenció el contagio comunitario del virus.

El hospital está haciendo todo lo posible para evitar la necesidad de racionar —a lo que Evans se refirió como “una obligación ética”—. Como otras instituciones, está intentando aumentar los suministros, entrenando al personal para desempeñarse en papeles que podrían ser diferentes a sus trabajos habituales y posponiendo las intervenciones quirúrgicas electivas con el fin de liberar espacio para los pacientes de coronavirus. Algunas ciudades se apresuran a construir nuevos hospitales.

Las estrategias para evitar el racionamiento durante la pandemia fueron publicadas por la Academia Nacional de Medicina. Sin embargo, las medidas implementadas por hospitales en todo el país varían al momento de cumplir con esos pasos. En el hospital insignia de la Universidad de Miami, los cirujanos fueron informados el lunes pasado que debían cancelar las operaciones electivas, pero en el cercano Jackson Memorial Hospital, les dieron “amplia capacidad de decidir si las cancelaban o continuaban con ellas”, según una actualización enviada a los médicos.

Evans trabaja con líderes de la salud en el estado de Washington para dilucidar cómo implementar planes de triaje. Según ella, su objetivo es “hacer el mayor bien para la mayor cantidad de personas, así como ser justos, equitativos y transparentes en el proceso”.

No obstante, los lineamientos avalados y distribuidos la semana pasada por el Departamento de Salud del Estado de Washington sugerían que los equipos de triaje en condiciones de crisis debían considerar transferir a pacientes fuera del hospital o a cuidado paliativo si su funcionamiento esencial estaba marcado por “pérdida de reservas en energía, capacidad física, cognición y salud general”.

El concepto de triaje proviene de los campos de batalla de Napoleón Bonaparte. El baron Dominique Jean Larrey, cirujano jefe del líder militar francés, concluyó que los médicos deberían atender primero a los pacientes con las heridas más peligrosas, sin considerar su rango o hacer alguna distinción. Posteriormente, los médicos agregaron otros criterios para el triaje de heridos masivos, incluyendo cuán probable era que alguien sobreviviera al tratamiento o cuánto tiempo tomaría poder atenderlos.

Los médicos en Italia ya tuvieron que pasar por la difícil decisión sobre la prioridad de los pacientes (Reuters)
Los médicos en Italia ya tuvieron que pasar por la difícil decisión sobre la prioridad de los pacientes (Reuters)

Los protocolos para racionar el cuidado crítico y los respiradores en una pandemia tuvieron sus comienzos durante el envío de cartas con ántrax por correo después de los ataques terroristas del 11 de Septiembre, pero no han sido previamente implementados.

Frederick Burkle, un médico retirado que participó en la guerra de Vietnam, dio a conocer ideas sobre cómo manejar a las víctimas de un acto de bioterrorismo a gran escala. Después de que el brote de SRAS saturó los hospitales de Toronto en 2003, algunas de sus ideas fueron propuestas por médicos canadienses y llegaron hasta los planes estadounidenses después de la pandemia de H1N1 de 2009. “Le he dicho a mi esposa: ‘Pienso que creé un monstruo”, dijo Burkle en una entrevista.

Lo que le preocupó fue que los protocolos a menudo tenían criterios estrictos para excluir a pacientes de los respiradores o incluso de ser admitidos en el hospital. Algunos usaron como limitantes la edad o las condiciones preexistentes como cáncer avanzado, insuficiencia renal o impedimento neurológico. Sin embargo, Burkle ha enfatizado la importancia de reevaluar el nivel de recursos, a veces cada día o cada hora, como parte de un esfuerzo para minimizar la necesidad de negar la atención.

Además, es posible que los planes no logren sus objetivos de maximizar la sobrevivencia. Por ejemplo, la mayoría exhortaba a una reasignación de un respirador después de varios días si un paciente no mejoraba, lo que permitía asignarlo a otro paciente.

No obstante, la rápida reasignación de los respiradores podría causar que nadie tuviera las suficientes oportunidades de mejorar. Cuando el coronavirus causa neumonía grave, los médicos están observando que los pacientes requieren tratamiento durante semanas.

En Canadá, un estudio de pacientes de H1N1 descubrió que el 70 por ciento de los casos en los que se les habría retirado el respirador, si el plan de racionamiento se hubiese implementado, sobrevivieron porque continuó la atención.

Investigadores de un hospital británico realizaron hallazgos similares, al concluir que “debe desarrollarse un nuevo modelo de triaje”.

Una puntuación y una lotería

Muchos de los planes originales en Estados Unidos fueron desarrollados exclusivamente por personal médico. Sin embargo, hace más de una década, los funcionarios de salud pública en Seattle recogieron opiniones de la comunidad para un posible plan.

Algunos ciudadanos temían que usar la predicción de supervivencia para determinar el acceso a los recursos —una estrategia común— podría ser inherentemente discriminatoria, según un informe sobre el ejercicio. Los participantes citaron “racismo institucional en el sistema de atención médica” al dar a conocer su preocupación acerca de que las métricas para algunos grupos, como las personas negras y los migrantes, sufrirían sesgos porque no habían recibido la misma calidad de atención.

Hubo hallazgos similiares en Maryland, donde los investigadores del Johns Hopkins involucraron a residentes de todo el estado en deliberaciones durante varios años.

Los especialistas les dieron varias opciones. Los hospitales podían asignar los respiradores a quienes llegaran primero. Algunos pensaron que eso podría ser una desventaja para las personas que vivían alejadas de los hospitales. A otros participantes, una lotería les pareció más justa.

Otros argumentaron a favor de un enfoque más orientado hacia los resultados. Una meta podía ser salvar al mayor número de vidas, sin tomar en cuenta factores como la edad. Una meta diferente podría ser salvar la mayor cantidad de años de vida, una estrategia que favorece a los pacientes más jóvenes y más saludables. Los participantes también consideraron que quienes desempeñan un papel valioso en una pandemia, como los trabajadores médicos que arriesgaron sus vidas, deberían ser una prioridad.

Después de que el proyecto terminó, los investigadores del Johns Hopkins diseñaron un marco de referencia que asigna puntajes a pacientes con base en estimaciones de supervivencia esperada a corto y largo plazo. Los respiradores serían proporcionados, a medida que estén disponibles, según su clasificación. El marco de referencia recomienda una lotería para recursos que salvan vidas cuando los pacientes tienen puntajes idénticos. La etapa de la vida en la que se encuentren también puede ser usada como “criterio de desempate”.

Las opiniones del público llevaron a los investigadores del Johns Hopkins a no incorporar criterios de exclusión. El plan solo descarta a aquellas personas cuya expectativa de vida antes de enfermarse era menor a un año.

Dr. Lee Daugherty Biddison en el hospital Johns Hopkins, ayudó a crear un plan de racionamiento en caso de crisis (foto: Al Drago/The New York Times)
Dr. Lee Daugherty Biddison en el hospital Johns Hopkins, ayudó a crear un plan de racionamiento en caso de crisis (foto: Al Drago/The New York Times)

Lee Daugherty Biddison, una de las líderes del esfuerzo, dijo que eso se debía a que la mayoría de los participantes se sentían incómodos al excluir a pacientes con problemas de salud subyacentes. Las condiciones previas no siempre predicen la supervivencia en casos de virus respiratorios, y tener enfermedades crónicas como diabetes, insuficiencia renal e hipertensión a menudo significa tener acceso a la atención médica. Racionar con base en estas condiciones sería “esencialmente castigar a las personas por su etapa de la vida”, dijo Biddison.

El grupo del Johns Hopkins publicó una descripción del marco de referencia el año pasado, y médicos de otros hospitales de Maryland realizan teleconferencias dos veces al día con el fin de prepararse para implementar el plan si las condiciones se vuelven extremas. Biddison también ha estado compartiendo las recomendaciones con médicos de todo Estados Unidos.

En Pensilvania, el médico Douglas White, presidente de ética en medicina de cuidados críticos en la Facultad de Medicina de la Universidad de Pittsburgh, usa el protocolo del Johns Hopkins para ayudar a la preparación de los hospitales en su estado.

En Colorado, Matthew Wynia, un bioeticista y médico de enfermedades infecciosas, trabaja en un plan que también asignaría un puntaje. En su proyecto, las primeras consideraciones son probabilidades de supervivencia y duración estimada del tratamiento. Dijo que había un amplio consenso entre los planificadores de “no tomar decisiones en el valor social percibido, raza, herencia étnica y estatus de discapacidad a largo plazo”, que algunos temen que podría ocurrir si los médicos deben hacer juicios con base en la experiencia y sin lineamientos.

También intenta garantizar que a los pacientes admitidos en los hospitales de Colorado se les pregunte si estarían dispuestos a renunciar a un respirador si no hubiera suficientes para todos. “Una cosa en la que todos están de acuerdo es que la manera más defendible moralmente de decidir sería preguntarle a los pacientes”, dijo Wynia.

(c) The New York Times 2020

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