La Corte Constitucional se pronunció sobre el uso de cláusulas genéricas de exclusión en los Planes Adicionales de Salud (PAS), al resolver dos acciones de tutela acumuladas que cuestionaban la negativa de cobertura de servicios médicos por parte de entidades administradoras de estos planes.
La decisión fue adoptada por la Sala Tercera de Revisión, que analizó las condiciones contractuales aplicadas por Compensar Plan Complementario y Colsanitas Medicina Prepagada en dos casos concretos.
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Las acciones de tutela fueron presentadas por usuarios que solicitaron la protección de sus derechos fundamentales ante la negativa de autorización de procedimientos y tratamientos requeridos para atender condiciones de salud diagnosticadas. En ambos expedientes, las entidades prestadoras fundamentaron su decisión en cláusulas de exclusión contenidas en los contratos de planes adicionales de salud.
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Los casos analizados por la Corte
En el primer caso, una mujer de 24 años, diagnosticada con diversos trastornos mentales, físicos y neurológicos, alegó que Compensar –en su plan complementario– dejó de brindarle cobertura para los padecimientos asociados a trastornos de la conducta alimentaria. La usuaria sostuvo que la entidad se abstuvo de autorizar los servicios necesarios para su tratamiento, pese a que estos habían sido ordenados por el personal médico tratante.
En el segundo caso, un hombre actuó en representación de su hijo, un niño de cuatro años diagnosticado con “hipospadia penoescrotal”. Según lo expuesto en la tutela, Colsanitas Medicina Prepagada se negó a autorizar los procedimientos denominados “corrección de epispadias o hipospadias” y “uretroplastia con otros tejidos”, requeridos para tratar la patología del menor.
Tras el estudio de los expedientes, la Sala Tercera amparó los derechos fundamentales a la salud y a la vida de los accionantes, y de manera adicional protegió el derecho a la salud mental de la mujer y el derecho a la seguridad social del menor de edad.
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La Corte recordó que la Ley 100 de 1993 permite que los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud adquieran Planes Adicionales de Salud, entre los que se encuentran la medicina prepagada, los planes de atención complementaria y las pólizas de salud. Estos planes, según explicó el alto tribunal, ofrecen beneficios que exceden las garantías del Plan de Beneficios en Salud y se financian con recursos privados distintos a las cotizaciones obligatorias.
Naturaleza contractual y dimensión constitucional de los PAS
La Sala explicó que los planes adicionales de salud se desarrollan mediante relaciones contractuales regidas por el derecho civil y comercial, bajo el principio general de que “el contrato es ley para las partes”. No obstante, precisó que estas relaciones también tienen una dimensión constitucional, dada la naturaleza de la salud como servicio público y su reconocimiento como derecho fundamental.
En ese contexto, la Corte reiteró los diez criterios jurisprudenciales que deben observarse en los contratos de planes adicionales de salud. Entre estos, se destacan la obligación de que las empresas realicen exámenes médicos rigurosos antes de la suscripción del contrato, la necesidad de que las exclusiones sean previas, expresas y taxativas, y la prohibición de modificar unilateralmente las condiciones contractuales durante su ejecución.
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Asimismo, el alto tribunal recordó que estos contratos, al ser de adhesión, imponen a las empresas el deber de evitar abusos de posición dominante y de garantizar el respeto por los derechos fundamentales de los usuarios. “Los contratos de prestación de servicios de salud que contengan exclusiones que exceptúen de manera general o imprecisa ciertas enfermedades o la prestación de determinados servicios de salud, o que lo hagan de manera ambigua, no son oponibles al usuario”, reiteró la Sala, al citar su propia jurisprudencia.
La Corte también enfatizó que esta prohibición se extiende a las cláusulas que excluyan de forma general todas las enfermedades congénitas, genéticas, hereditarias o los estudios requeridos para su diagnóstico.
Decisiones frente a Compensar y Colsanitas
En el análisis del primer caso, la Sala consideró que Compensar Plan Complementario vulneró sus derechos fundamentales, al abstenerse de autorizar los servicios requeridos para el tratamiento de los “trastornos de la conducta alimentaria” y las patologías derivadas, con base en una cláusula genérica de exclusión. La Corte señaló que esta actuación prolongó de manera injustificada el inicio del tratamiento interdisciplinar que requería la paciente.
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En relación con el segundo caso, la Sala concluyó que la exclusión invocada por Colsanitas desconoció el estándar fijado por la jurisprudencia constitucional. El alto tribunal recordó que las aseguradoras deben realizar, antes de la suscripción del contrato, una valoración médica que permita detectar preexistencias y definir de forma clara las exclusiones. Además, observó que el diagnóstico de “hipospadia perineal” no se encontraba taxativamente excluido en el contrato familiar de servicios de medicina prepagada ofrecido dentro del plan integral de la entidad.
Con base en estos elementos, la Corte ordenó garantizar la prestación de los servicios médicos requeridos en ambos casos y reiteró que las cláusulas genéricas de exclusión vulneran la igualdad contractual entre las partes y constituyen una amenaza para los derechos fundamentales de los afiliados.