Los hospitales de Estados Unidos presionan para que se realicen pagos por adelantado ante el aumento de los costos de la atención médica

El caso de Thomas Zordani refleja una tendencia creciente en los hospitales de Estados Unidos: la imposición de pagos por adelantado a los pacientes, incluso a quienes cuentan con seguro médico. Zordani, residente de Denver, viajó a Phoenix buscando respuestas sobre sus persistentes y graves dolores de cabeza tras resultados alarmantes en una tomografía cerebral.

Su destino era la Clínica Mayo, donde esperaba una consulta con un neurocirujano. Antes del viaje, le aseguraron que la clínica estaba dentro de la red de su aseguradora, pero al llegar, lo llamaron a la oficina financiera y le exigieron un depósito previo de 5.000 dólares. Al rechazar el pago, su cita fue cancelada de inmediato, pese a que su póliza preveía cobertura para servicios fuera de la red.

Zordani se sintió frustrado y engañado, especialmente al descubrir más tarde que la clínica había enviado una estimación de 565 dólares a través del portal de pacientes de su aseguradora, una cifra muy inferior a la que le pidieron en persona.

Esta disparidad y la falta de comunicación adecuada lo llevaron a demandar a la clínica ante un tribunal civil de Arizona, donde un árbitro determinó que la Clínica Mayo violó la ley estatal al no notificarle previamente la situación de su seguro. Zordani sostiene que, de haber sido informado a tiempo, habría evitado un viaje costoso e infructuoso, y aún cuestiona cómo se calculó la suma exigida por adelantado.

La experiencia de Zordani no es aislada. Cada vez más hospitales y proveedores médicos en Estados Unidos exigen pagos anticipados antes de prestar servicios, lo que representa un cambio notable respecto a la práctica tradicional de facturar después de la atención. Esta tendencia se explica, en parte, por el aumento de los deducibles y los gastos de bolsillo que deben asumir los pacientes. Los hospitales buscan asegurarse el cobro de al menos una parte de los servicios, estimando que los pacientes tendrán mayores dificultades para cubrir estos costos tras el tratamiento.

De acuerdo con Richard Gundling, vicepresidente sénior de la Healthcare Financial Management Association, esta medida responde a la preocupación de los hospitales por la capacidad de pago de los pacientes ante deducibles crecientes. El pago anticipado puede incluir la totalidad o una parte del deducible restante, o un porcentaje considerable del costo del procedimiento o consulta.

Los deducibles han aumentado debido al encarecimiento de los servicios hospitalarios, medicamentos y salarios, mientras las aseguradoras trasladan más gastos a los usuarios para contener el alza de las primas. Como resultado, los hospitales intentan recaudar la mayor cantidad posible por adelantado para reducir el riesgo de impagos.

El impacto en los pacientes es significativo. Según KFF, el deducible promedio en la cobertura familiar ofrecida por empleadores ronda los 3.762 dólares por persona, y los planes bajo la Ley de Cuidado de Salud Asequible experimentaron un incremento del 37 % en el último año, alcanzando cifras similares.

Este aumento en los deducibles y en los gastos de bolsillo ha generado preocupación entre los consumidores, que cada vez encuentran más difícil cubrir los costos de la atención médica. Una encuesta reciente de KFF reveló que la principal demanda de los asegurados es la reducción de los gastos de bolsillo en sus planes de salud.

Diversos expertos y organizaciones de defensa del consumidor advierten sobre los problemas que genera esta práctica. Diane Spicer, abogada supervisora del programa Community Health Advocates en Nueva York, señala que las consultas sobre pagos anticipados son frecuentes, sobre todo entre personas aseguradas que requieren atención fuera de la red. La falta de transparencia en la determinación de los montos a pagar y la complejidad de los contratos de seguro alimentan la incertidumbre entre los pacientes.

Matthew Fiedler, investigador principal de la Brookings Institution, explica que en situaciones de emergencia, la ley prohíbe exigir pagos por adelantado antes de estabilizar a un paciente en la sala de urgencias si el hospital acepta fondos federales. Sin embargo, fuera de las emergencias, las protecciones para el consumidor son mucho menos claras, especialmente cuando se trata de atención fuera de la red.

La política de cobro anticipado varía según la institución y el estado. La Clínica Mayo y otros grandes centros como Johns Hopkins Medicine en Baltimore o el MD Anderson en Houston tienen políticas explícitas de exigir el pago de los importes adeudados antes de prestar servicios no urgentes o cuando se trata de atención de pago directo.

Según datos de Kodiak Solutions, los hospitales recaudarían, de media, cerca de una cuarta parte de lo que esperan que el paciente termine debiendo, una cifra que ha aumentado en los últimos años. Algunos estados, como Indiana, registran tasas de recaudación de efectivo más bajas, mientras que California y Texas se sitúan en el extremo opuesto.

No obstante, el crecimiento de los cobros anticipados no ha resuelto el problema de la deuda hospitalaria impaga, que sigue en aumento. El informe de Kodiak atribuye este fenómeno a los cambios en la cobertura, con deducibles y coseguros más altos, y estructuras de reparto de costes cada vez más complejas, lo que incrementa la responsabilidad del paciente y reduce sus posibilidades de pago.

El sistema de reembolsos por pagos en exceso también presenta dificultades. Los sobrepagos pueden producirse si el paciente no utiliza todos los servicios presupuestados o si la aseguradora paga primero otras facturas relacionadas con el mismo tratamiento. El plazo para recuperar el dinero varía según las leyes estatales.

Por ejemplo, Florida obliga a los proveedores a reembolsar en un máximo de 30 días tras detectarse el sobrepago, mientras que Maryland prohíbe exigir pago anticipado a ciertos hospitales para evitar bloquear el acceso a asistencia financiera. La falta de regulación nacional permite que en otros estados los pacientes deban esperar mucho más: tras varias quejas, el fiscal general de Arizona demandó a SimonMed Imaging, que finalmente accedió a reembolsar los pagos excedentes en un plazo promedio de 60 días.

En conjunto, la exigencia de pagos por adelantado se ha convertido en un obstáculo adicional para quienes requieren atención médica, sumando incertidumbre y presión económica a una situación ya compleja por el aumento de los deducibles y la falta de transparencia en los procesos de cobro y reembolso.