Decir que todos y cada uno de los pacientes graves de COVID-19 que sufrieron un paro cardiorrespiratorio no pudieron ser reanimados puede parecer una obviedad, pero no lo es: antes de la pandemia del coronavirus, las personas en situación crítica que perdían el ritmo cardíaco podían recibir un shock y recuperarse en el 25% de los casos. Pero debido a la combinación de factores desfavorables que produce el SARS-CoV-2 en el organismo, se comprobó que esa ventana de esperanza no es posible.
JAMA Internal Medicine publicó un estudio realizado en el Hospital William Beaumont, de Michigan. Luego de un promedio de ocho minutos de reanimación cardiopulmonar (RCP) en 54 pacientes de COVID-19 que sufrieron un paro, el 53,7% recuperó la circulación, según registró Corey Mayer, autor principal del trabajo. Sin embargo, el cuadro era tan grave que la mitad de los sobrevivientes fue reclasificado para que, en caso de volver a presentar un fallo, no se los resucitara, y la otra mitad, que sufrió un paro adicional, no logró responder a la RCP.
Es decir que, al cabo de la investigación, los 54 pacientes habían fallecido: un 100% de mortalidad. “Ninguno sobrevivió”, según el trabajo de Mayer y sus colegas. “La tasa elevada probablemente es multifactorial”.
Los médicos distinguen el paro cardiorrespiratorio, a los fines del diagnóstico, en dos grupos: aquellos en los que se puede intervenir con un shock eléctrico y aquellos en los que no es posible. El electrocardiograma revela si una clase de alteración del ritmo cardíaco se puede tratar con desfibrilación: tanto la fibrilación ventricular como la taquicardia ventricular sin pulso lo permiten, mientras que la asistolia y la actividad eléctrica sin pulso, no.
Antes de la pandemia, el porcentaje promedio de paro cardiorrespiratorio no tratable se ubicaba en el 81% de los casos, lo cual permitía esperanza de supervivencia; en cambio, los pacientes con COVID-19 mostraron una tasa más alta, 96,3%, de alteraciones no tratables con descargas eléctricas.
Ese dato anticipó que la prognosis iba a ser “probablemente pobre”. Además, "en el momento del paro cardíaco muchos pacientes recibían asistencia respiratoria mecánica, terapia de reemplazo renal o apoyo de medicamentos vasopresores, factores que, según se había demostrado anteriormente, se asociaban a un mal resultado” luego de un paro cardiorrespiratorio seguido de RCP, escribieron los investigadores.
Estos hallazgos resultaron similares a otro estudio realizado en Wuhan, la ciudad de China donde comenzó el brote del coronavirus: ese análisis encontró que “la supervivencia a 30 días del paro cardiorrespiratorio en los pacientes con COVID-19 era solo del 2,9% en un grupo que también mostró, en gran medida, ritmos que no se podían tratar con desfibrilación”, según asoció MedPage Today.
Entre las características de los 54 pacientes estudiados, los médicos señalaron que hubo una mayoría de varones (61,1% contra un 38,9% de mujeres), un 66,7% de afroamericanos (con porcentajes mucho menores para blancos, 20,3%, asiáticos, 3,7%, y otros, entre ellos los hispanos, 9,3%) y un rango de edades de 50 a 68 años. Entre los factores asociados que se destacaron estuvieron la hipertensión (77,8%), la diabetes (55,6%), el colesterol alto 50%) y un índice de masa corporal superior a 33, lo cual indica obesidad.
El trabajo de Mayer y sus colegas, si bien se ocupó de un número limitado de casos, es una señal importante sobre el tratamiento de la COVID-19 en instancias en las que la intervención médica puede ayudar poco mientras que la comunicación con el paciente y su familia, en cambio, puede resultar crucial. No obstante, observó J. Randall Curtis, experto en cuidados críticos y paliativos de la Universidad de Washington, en un comentario a la investigación, “se debe interpretar con cautela, ya que solo uno o dos supervivientes adicionales habrían marcado diferencias importantes en las estimaciones observadas”.
Curtis agregó que el estudio “representa una prueba temprana de importancia que sugiere que los resultados del paro cardiorrespiratorio en los pacientes con neumonía por COVID-19 probablemente sean pobres, en particular entre aquellos con insuficiencia respiratoria”. Y mejorar esa prognosis es más que difícil, “ya que pocos de los factores probables (por ejemplo, los ritmos no susceptibles de choque, las etiologías respiratorias de la parada y la enfermedad crítica subyacente) son modificables”.
Mayer aportó un elemento más a la discusión sobre cuánto hay de beneficio y cuánto de perjuicio en la práctica de RCP en el caso de infecciones graves por el nuevo coronavirus: “Hacen falta más investigaciones para comprender los riesgos y las ventajas, dada la naturaleza de generación de aerosoles que presenta el proceso de reanimación y el limitado suministro de PPE en todo el país”. Los aerosoles son una de las formas principales de transmisión del virus en el aire entre una persona y otra.
En efecto, en marzo, cuando la epidemia estuvo en su pico en los Estados Unidos, el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) emitió nuevas indicaciones para realizar estos procedimientos con seguridad en el caso de víctimas del SARS-CoV-2. Entre ellas, exigió que la intervención solo se realizara si los profesionales de la salud contaban con máscaras de bolsa y válvula y equipos de respiración asistida que tuvieran filtros de aire HEPA, o que, si la RCP se realizaba dentro de una ambulancia, se abrieran las puertas traseras del vehículo, se activara el sistema de filtrado de aire y se asegurase que no hubiera tráfico de peatones, por ejemplo.
Curtis concluyó: "Mejorar nuestra comprensión de la probabilidad de resultados satisfactorios después de la RCP es crucial para aportar datos a los debates sobre los objetivos de la atención, determinar si los esfuerzos de reanimación son apropiados y orientar las normas de procedimientos”. Si bien el trabajo de Mayer es preliminar y por lo tanto no justificaría el consejo universal de no intentar la RCP en pacientes con COVID-19, "destaca la importancia de conversar sobre los objetivos de la atención médica en las etapas tempranas del curso de COVID-19 y de volver a examinar esos debates cuando se produzcan cambios en el estado clínico”.
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