MUGEJU actualiza los casos en que los mutualistas pueden solicitar el reembolso de los gastos en medicamentos

La resolución publicada por el Boletín Oficial del Estado introduce una actualización en el procedimiento de reembolso de gastos farmacéuticos a mutualistas de la Mutualidad General Judicial. Según informó el BOE, partir de ahora los beneficiarios podrán solicitar la devolución de importes en casos específicos, siempre que acrediten circunstancias excepcionales y cumplan los requisitos fijados por la MUGEJU, utilizando las vías oficiales autorizadas.

De acuerdo con la información consignada por el medio oficial, la prescripción de medicamentos para mutualistas se realizará, como regla general, con el modelo de receta oficial de MUGEJU. Sin embargo, la resolución reconoce que existen situaciones excepcionales en las que no es viable la utilización de talonarios de recetas de la institución o en las que ciertos productos tienen condiciones especiales de aportación o dispensación que solo pueden evaluarse después de la adquisición del producto, detalló el BOE.

La normativa permite que los mutualistas gestionen el reembolso de productos farmacéuticos no comercializados en España cuando sean autorizados y adquiridos mediante las Consejerías de Salud de las comunidades autónomas o la dirección de un centro hospitalario. Esta posibilidad se extiende a escenarios en los que, por motivos excepcionales y debidamente justificados, el beneficiario no haya presentado el talonario de recetas en el acto médico y el facultativo emita la prescripción en un formato diferente, precisó el BOE.

El texto oficial especifica nuevos supuestos para el reintegro total o parcial en medicamentos dirigidos a patologías concretas. Así, se contempla la devolución para compras de calcitonina empleada contra la enfermedad de Paget, fármacos destinados a personas portadoras de VIH/sida, tratamientos y productos sanitarios dirigidos a quienes presentan fibrosis quística, así como para los medicamentos cuyo principio activo pertenece al grupo terapéutico C10AA, como ocurre con las estatinas, y otros productos incluidos en la Cartera Común de Servicios del Sistema Nacional de Salud (SNS) cuando se prescriben para hipercolesterolemia familiar heterocigota. La aportación del mutualista para estos casos será del 10 por ciento del precio de venta al público, con el tope que fije el Ministerio de Sanidad. El motivo de reintegro será la diferencia entre el 30 por ciento aportado habitualmente y ese 10 por ciento establecido excepcionalmente.

El boletín subraya también que será aplicable el reembolso en supuestos recogidos por la legislación donde se establezcan porcentajes de copago distintos al 30 por ciento habitual, autorizando así la devolución proporcional. En situaciones en que una medicación ubicada en la prestación farmacéutica del SNS deba utilizarse para tratamientos derivados de accidentes en acto de servicio o enfermedades profesionales, MUGEJU se encargará de abonar la totalidad del importe correspondiente a estos medicamentos.

Otra de las inclusiones de la resolución, según publicó el BOE, corresponde a supuestos especiales relacionados con productos objeto de reservas singulares en la prescripción o dispensación que, de forma excepcional, hayan sido adquiridos y abonados por el mutualista por desconocimiento de los trámites o por una situación de urgencia. También se contempla el reembolso para fórmulas magistrales que, dadas sus características específicas, no estén incluidas en los conciertos autonómicos de la comunidad autónoma donde se haya dispensado. Para estas fórmulas, el mutualista deberá demostrar que la adaptación está motivada por las condiciones clínicas del paciente, que el principio activo tiene reconocida utilidad clínica y que el medicamento no está excluido expresamente de la prestación farmacéutica.

La resolución deja fuera de la posibilidad de reembolso ciertos productos, de acuerdo con la normativa vigente. Quedan excluidos los productos cosméticos, dietéticos, aguas minerales, elixires, dentífricos y otros semejantes; los fármacos que tengan publicidad dirigida al público general; medicamentos ubicados en grupos terapéuticos fuera de la financiación según la legislación; y fármacos homeopáticos. Igualmente, los productos farmacéuticos que deban ser costeados por entidades médicas conforme al actual Concierto de Asistencia Sanitaria entre MUGEJU y esas entidades no serán reembolsados por la mutualidad, correspondiendo la gestión directamente a la entidad médica correspondiente, precisó el BOE.

Para tramitar el reembolso, la resolución publicada por el Boletín Oficial del Estado detalla que el mutualista debe solicitarlo a través de la sede electrónica de MUGEJU, mediante los métodos contemplados en el artículo 16.4 de la Ley 39/2015 sobre Procedimiento Administrativo Común, o de forma presencial en cualquier Delegación Provincial o en los Servicios Centrales de MUGEJU. El solicitante tendrá que adjuntar un informe médico elaborado por un facultativo de la entidad médica, el cual debe indicar el diagnóstico y el tratamiento prescrito, junto con una factura que acredite el pago realizado. En los casos específicos de enfermedades profesionales o accidentes en acto de servicio, también será requerido un reconocimiento de la situación por el órgano competente. Si el reembolso corresponde a situaciones donde no se presentó el talonario de recetas de la mutualidad o a supuestos excepcionales, el mutualista deberá proporcionar una declaración escrita que justifique las circunstancias presentadas.

El organismo gestor cuenta con un plazo de tres meses para responder a la solicitud. Si transcurre ese período sin que la persona interesada reciba notificación, el expediente se considerará estimado por silencio administrativo. En caso de que se observen errores o insuficiencias en la petición o sus documentos, el mutualista recibirá un requerimiento para subsanar en un plazo de diez días; si la corrección no se efectúa, el procedimiento de solicitud finalizará por desistimiento.

Todas estas disposiciones, mencionadas por el Boletín Oficial del Estado, sustituyen a la anterior normativa reguladora, incluida la resolución de 18 de marzo de 2014, adaptando el marco de actuación de MUGEJU a las necesidades actuales de los mutualistas y especificando el proceso, criterios y documentación necesarios para la devolución de gastos farmacéuticos en circunstancias excepcionales.