Obligan a prepagas a cubrir servicios a discapacitados

Así­ lo decidió la Corte en un fallo firmado ayer en los autos  caratulados "Cambiasso Pérez de Nealón c/ CEMIC", en el marco de una controversia relativa a las obligaciones de las entidades de medicina prepaga respecto de sus afiliados.

El caso se trató de un menor con una severa discapacidad física, que representado por sus padres, pidió medicación psiquiátrica, 120 pañales mensuales y una silla de ruedas especial entre otras prestaciones, algunas de las cuales el CEMIC se negaba a brindar de acuerdo a las leyes que consideraba aplicable.

Para la Corte, "las personas afectadas con discapacidad se encuentran incluidas en las prestaciones básicas de habilitación y rehabilitación incorporadas por el Programa Médico Obligatorio, cuyas prestaciones resultan imperativas para las entidades de medicina prepaga".

Por mayoría, el Tribunal sostuvo que dichas entidades, al margen de las prestaciones propias del contrato, están obligadas a las previstas en el Programa Médico Obligatorio, susceptible de ser actualizado periódicamente por la autoridad de aplicación, según el art. 28 de la ley 23.661 que creó el Sistema Nacional del Seguro de Salud.

Dicha actualización también puede ser producto del Congreso de la Nación, tal como ocurrió mediante la ley 24.901, que establece el Sistema de Prestaciones Básicas en Habilitación y Rehabilitación Integral de las Personas con Discapacidad.

Esta última norma, al no introducir salvedad alguna que la separe del marco de la ley 24.754 de medicina prepaga-, debe ser interpretada en el sentido que, en cuanto determina prestaciones obligatorias respecto de las obras sociales, comprende esas entidades en lo que atañe a la cobertura médico asistencial de las personas con discapacidad, sostuvo la Corte.

De esa forma, la Corte sostuvo que las empresas o entidades que presten servicios de medicina prepaga deben cubrir, como mínimo, las mismas prestaciones que resulten obligatorias para las obras sociales.

Esto último comprende las prestaciones que, con carácter obligatorio, establezca y actualice periódicamente la autoridad de aplicación y con respecto de las personas con discapacidad, todas las prestaciones que requiera su rehabilitación, en la medida en que conciernan al campo médico asistencial.

Todo ello, sin perjuicio de la obligación de asegurar la cobertura de medicamentos que requieran las prestaciones obligatorias, contemplada en la última parte del citado art. 28 de la ley 23.661.

La decisión también fue fundamentada en los derechos de toda persona "al disfrute del más alto nivel posible de salud" y "a una mejora continua de las condiciones de existencia", enunciados en el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales y en el hecho de que, si bien la actividad de las mencionadas entidades puede presentar determinados rasgos mercantiles, "en tanto ellas tienden a proteger las garantí­as constitucionales a la vida, salud, seguridad e integridad de las personas, también adquieren un compromiso social con sus usuarios".

El ministro Ricardo Lorenzetti, sostuvo que por regla general, en los contratos no puede presumirse una obligación que no surja claramente de la voluntad de las partes, lo que no ocurría en el caso. Con todo, después de reconocer que la atención médica en juego deberí­a prestarla el Estado (no demandado en la causa), a fin de que el peticionario no se viera privado de asistencia, concedió un plazo de hasta un año para que la entidad privada que asuma la asistencia médica durante ese lapso pueda recuperar del Estado los gastos en los que incurrió.