Qual è la posizione migliore per il recupero dei pazienti COVID-19

La pandemia di coronavirus ha costretto il pensiero di vaccini e trattamenti farmacologici per prevenire e curare i pazienti con urgenza. Ci ha anche portato a pensare quali sono i modi migliori per mettere a letto i pazienti negli ospedali e si ritiene che la posizione prona, cioè quando si è sdraiati a pancia in giù, possa aiutare il loro recupero. Un nuovo studio condotto in Canada e negli Stati Uniti ha valutato in quali casi il beneficio potrebbe essere più difficile da ottenere.

Il lavoro è stato pubblicato dalla rivista The BMJ e suggerisce che molti pazienti visti nei reparti ospedalieri con COVID-19 non possono rimanere in posizione prona abbastanza a lungo da trarne beneficio. Lo studio (che è stato chiamato COVID-PRONE) è stato interrotto precocemente quando è diventato chiaro che non sarebbero stati raggiunti miglioramenti sufficienti e i ricercatori affermano che sono necessari approcci innovativi per incoraggiare i pazienti a prendere la posizione sdraiata con lo stomaco abbassato per più di qualche ora al giorno.

Dagli anni '70, la posizione prona è stata il trattamento standard per i pazienti con sindrome da distress respiratorio acuto grave. Questa posizione favorisce l'espansione di una parte più ampia del polmone, in modo che i pazienti possano respirare più profondamente.

Di solito, la posizione prona viene eseguita per pazienti critici che sono sedati e intubati. Di solito viene utilizzato in pazienti che respirano attraverso un tubo collegato a un ventilatore meccanico. Ma nel febbraio 2020 sono emersi rapporti che indicavano che anche il posizionamento prono di pazienti che erano svegli e che avevano COVID-19 potrebbe essere utile ed è stato ampiamente adottato.

Da allora, diversi studi hanno esaminato la sua efficacia nei pazienti svegli con covid-19, ma i risultati sono stati contraddittori. Nel tentativo di risolvere questa incertezza, il team di ricercatori canadesi e americani si è proposto di valutare l'efficacia della posizione prona nel ridurre il rischio di morte o insufficienza respiratoria nei pazienti ricoverati in ospedale con COVID-19.

I suoi risultati si basano su 248 pazienti svegli con COVID-19 ricoverati in 15 ospedali in Canada e negli Stati Uniti da maggio 2020 a maggio 2021. Questi pazienti non erano in condizioni critiche, ma avevano bisogno di ossigeno supplementare. La loro età media era di 56 anni e il 36% erano donne. Per realizzare lo studio, sono stati finanziati dal Fondo per l'innovazione del St Michael Hospital, dal Sinai and Sunn Health Research Fund.

I pazienti sono stati assegnati in modo casuale alla posizione prona o alla cura standard (senza istruzioni per assumere la posizione). Ai pazienti che erano in posizione prona è stato consigliato di assumere la posizione fino a due ore quattro volte al giorno. È stato anche chiesto loro di dormire in quella posizione di notte per un massimo di sette giorni, con ripetuti sforzi da parte del personale per cercare di migliorare l'aderenza.

I risultati mostrano che il tempo medio trascorso in posizione prona durante le prime 72 ore è stato di circa 2,5 ore al giorno rispetto a nessun tempo con la testa bassa nel braccio di controllo. Il disagio è stato il motivo principale per cui i pazienti hanno riportato la loro bassa aderenza alla posizione prona.

Dopo aver considerato altri fattori potenzialmente influenti, il rischio di morte, ventilazione meccanica o peggioramento dell'insufficienza respiratoria era simile tra il gruppo dell'ulna prona (18 eventi) e il gruppo di terapia standard (17 eventi). Anche la differenza nella relazione tra la saturazione di ossigeno e la frazione di ossigeno inspirato (un'indicazione di quanto bene i polmoni trasferiscono l'ossigeno al sangue) dopo 72 ore era simile tra i due gruppi.

Questo è uno studio ben progettato che ha valutato sia gli esiti clinici che fisiologici ei risultati riflettono l'efficacia degli interventi nel mondo reale nel promuovere la posizione prona in contesti sanitari simili, ha spiegato il gruppo di ricercatori con il dott. Michael Fralick, del Sinai Health Center di Toronto. come primo autore.

Tuttavia, i ricercatori riconoscono alcune limitazioni. Il più importante dei quali è la scarsa aderenza al momento della posizione prona. Questa situazione, dicono, «dimostra che generalmente non è ben tollerata e che sono necessari approcci innovativi per migliorare l'aderenza».

E sebbene non possano escludere definitivamente il beneficio o il danno, dicono che i loro risultati confermano che «semplicemente istruire i pazienti a sdraiarsi in posizione prona e fornire promemoria è insufficiente per la maggior parte dei pazienti per trascorrere un periodo prolungato sullo stomaco».

Concludono che sono necessari studi futuri per determinare se un periodo di tempo più lungo in posizione prona è associato al beneficio clinico. Questo nuovo studio, insieme a quelli precedenti, «dimostra che sia la durata che i tempi della posizione di risveglio prono sono determinanti della sua efficacia nei pazienti con COVID-19", afferma Daniel Pan, dell'Università di Leicester, nel Regno Unito, con altri esperti in un editoriale collegato a il lavoro pubblicato su BMJ.

«Gli studi futuri dovrebbero concentrarsi sulla ricerca dei mezzi ottimali per mantenere sveglia la posizione prona nella cura del COVID-19 grave, probabilmente nella fase avanzata», hanno aggiunto, mentre la partecipazione del paziente e del pubblico «sarà fondamentale per garantire che venga prestata la dovuta attenzione al comfort e al comfort. accettabilità nel progettazione e valutazione di interventi complessi per consentire la posizione prona risvegliata «, hanno affermato.

Consultato da Infobae, medico Elisa Estenssoro, membro del comitato esecutivo della World Federation of Intensive Care Societies ed ex presidente della Società argentina di terapia intensiva, ha commentato: «La posizione prona è una manovra che è stata utilizzata per decenni nelle unità di terapia intensiva. Ma tieni presente che possono esserci due situazioni molto diverse. Una situazione è quella della posizione con lo stomaco di pazienti sottoposti a ventilazione meccanica, che incontrano sedazione profonda e rilassanti muscolari. Poiché sono sedati, questa posizione non è scomoda per loro ed è essenziale migliorare l'ossigenazione nei pazienti ventilati e più compromessi».

Invece, ha chiarito Estenssoro, «lo studio menzionato, è stato condotto in Canada e negli Stati Uniti, inclusi pazienti con COVID-19 che erano svegli e respiravano spontaneamente, cioè non erano collegati a un respiratore. Si chiama «posizione di veglia prona» e ha iniziato ad essere utilizzata durante la pandemia. È usato in pazienti lucidi e che respirano capovolti con una cannula ad alto flusso, una maschera per l'ossigeno o un tubo nasale. Fino ad ora, studi precedenti hanno suggerito che i pazienti tolleravano abbastanza bene la respirazione allo stomaco. Forse perché il sollievo dall'angoscia respiratoria causata dalla posizione prona è importante».

D'altra parte, questo nuovo lavoro del Canada e degli Stati Uniti, che è stato svolto nelle sale comuni (e non nelle unità di terapia intensiva), indica che i pazienti non hanno tollerato questa manovra per molte ore. «In genere si consiglia di rimanere nella posizione per più di 4 ore al giorno. Nel lavoro pubblicato su The BMJ, si afferma che i pazienti svegli hanno disagio. Non tutti tollerano la manovra», ha detto Estenssoro.

Poiché i pazienti erano nelle sale comuni, «potrebbe non esserci personale su base coerente per insistere sul rispetto della posizione prona». Secondo lo specialista argentino, «nei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica, la posizione prona è la chiave per il loro miglioramento e la mortalità diminuisce. Nei pazienti che non sono sottoposti a ventilazione meccanica, il pieno beneficio non è stato ancora dimostrato in modo affidabile».

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