La hipertensión, un mal que mata: el 52% de los pacientes abandona el tratamiento a los seis meses

La hipertensión arterial es la principal causa de muerte en el mundo, ya que multiplica el riesgo de sufrir enfermedades cardíacas -ACV y enfermedad renal, entre otras. Afecta a más de un tercio de la población adulta, pero cuenta con tratamientos muy eficaces que incluyen cambios en ciertos hábitos y terapias farmacológicas adaptables a cada caso y a cada persona.

A pesar de la eficacia de los tratamientos, se estima que apenas una de cada cinco personas hipertensas logra mantener su presión arterial dentro de los valores considerados normales. Esto se debe principalmente a dos factores: la gran cantidad de pacientes que desconoce su condición de hipertensos y, entre los que reciben algún tipo de tratamiento, la escasa adherencia al mismo, una de sus mayores debilidades.

El 52% de los pacientes que inician un tratamiento antihipertensivo lo abandonan antes de los seis meses. Este dato corresponde al único estudio de relevancia hecho en la Argentina sobre adherencia al tratamiento antihipertensivo en 1.800 pacientes de todo el país: "Lo que se vio es lo mismo que vemos en nuestra práctica diaria: los pacientes modifican las dosis, modifican los horarios de toma de los medicamentos, o dejan de tomarlos ya sea porque refieren efectos indeseables, o porque 'se sienten bien', o porque 'se sienten mal'", destacó el doctor Roberto Ingaramo, ex presidente de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial (SAHA) y fellow de la American Society of Hypertension, quien dirigió aquel estudio pionero realizado en 2000.

"La mayoría de los estudios sobre adherencia realizados en el mundo revelan que alrededor de la mitad de los pacientes abandona el tratamiento antes de un año –señaló el doctor Marcos Marín, médico cardiólogo de la Sección Hipertensión del Hospital Italiano de San Justo y miembro de la Comisión Directiva de la SAHA–, y es por eso que, en nuestro país, apenas una de cada cinco personas con hipertensión arterial tiene su presión controlada".

Si bien el control de la hipertensión arterial parece haber mejorado cuando se lo compara con los años 80, aún continúa estando lejos del teóricamente posible: "Los últimos estudios clínicos mostraron que entre el 70 y el 80% de los hipertensos pueden ser controlados, y sin embargo en las muestras poblacionales sólo poco más de la mitad de quienes son tratados lo están", afirmó por su parte el doctor Martín Salazar, especialista miembro de SAHA que actualmente coordina el primer proyecto conjunto con los pares de la Sociedad Brasileña de Hipertensión, referido a este tema.

La adherencia baja el riesgo

Un importante estudio publicado en noviembre pasado en el Journal of American Society of Hypertension, en donde se realiza un metaanálisis de varios seguimientos que involucró a un total de 16.290 pacientes con hipertensión arterial en los Estados Unidos, arrojó una significativa mejora en la adherencia de los pacientes al tratamiento farmacológico cuando este es más sencillo y, aun cuando la cantidad de drogas administrada sea la misma, tienen que tomar dos pastillas en lugar de tres. En más de seis años que duró el seguimiento, un 76% de los pacientes que debían tomar tres pastillas abandonó el tratamiento o hizo pausas de más de un mes, mientras que entre los que recibían las mismas drogas pero en dos píldoras, sólo un 46% interrumpió su tratamiento en ese período. "En pacientes con hipertensión que requieren terapia con tres fármacos, las combinaciones fijas de dos drogas que reducen la carga de píldoras puede mejorar la adherencia y los resultados clínicos sin incrementar los costos para el sistema de salud", concluyó el estudio.

El estudio mostró, además, que en el grupo de los pacientes con mayor adherencia baja la incidencia de eventos cardiovasculares, falla cardíaca, infarto de miocardio, ACV y enfermedad renal, reduciéndose además la cantidad de intervenciones por enfermedad cardíaca y hasta el ingreso en tratamiento de diálisis (la hipertensión es, junto a la diabetes, la principal causa de enfermedad renal crónica).

Adherir es cuidarse

El tratamiento de la hipertensión arterial incluye primariamente medidas no farmacológicas, como la reducción del consumo de sal, el control de peso, la realización de un programa de ejercicios físicos (siempre adecuado a la edad y a la condición clínica) y otras medidas como no fumar y evitar el exceso de alcohol. Sin embargo, y a pesar de que estos factores son muy importantes, es muy difícil evaluarlos cuando se mide adherencia, y este concepto por lo general se restringe al tratamiento farmacológico. De todas maneras si se evaluara la adherencia e inclusive la prescripción médica del tratamiento no farmacológico, de cambios de hábitos y dieta, seguramente los resultados serían tan malos o peores que los que arrojó el tratamiento farmacológico.

Sin embargo, parece evidente que la adherencia al tratamiento implica conductas que van más allá y que involucran una visión más integral del cuidado de la salud. Y eso se traduce, también, en beneficios. El doctor Marín mencionó al respecto un metaanálisis publicado en el British Medical Journal en junio de 2006, en donde se reveló que entre los pacientes que adhirieron al tratamiento hubo una mortalidad un 44% menor que entre los no adherentes, aun cuando se tratara de un placebo. Si bien este metaanálisis de adherencia no se refiere específicamente al tratamiento antihipertensivo sino a tratamientos sobre enfermedades cardiovasculares en general, esto revelaría, según el especialista, que "hay pacientes que son más cuidadosos, y en general, la persona que 'toma la pastillita' es la persona que también se cuida de una manera más integral, que come bien y que no fuma".

"Siempre es importante observar las medidas no farmacológicas, pero lo más importante es que el paciente alcance los objetivos terapéuticos", subrayó el doctor Marín .

El objetivo del tratamiento

Pero a las razones de la falta de adherencia no sólo hay que buscarlas en supuestas "inconductas" de los pacientes: también los médicos (y el factor social) cumplen su papel. "Algo que también se da muy a menudo –ejemplificó Marín– es que los médicos no 'adhieren' a alcanzar los objetivos terapéuticos: después de un tiempo de haber iniciado un tratamiento convencional, las cifras de presión arterial de un paciente medidas en el consultorio tienen que estar por debajo de 140/90 milímetros de mercurio (14/9); y sin embargo se vio a través de las historias clínicas que los pacientes acuden con valores por encima de lo normal, y el médico no hace nada".

"Cuando el tratamiento no cumple con el objetivo y el médico no realiza cambios, el paciente probablemente lo abandone"

La hipertensión refractaria, aquella que realmente no cede a los tratamientos, se ve en menos de un 10% de los casos, aclaró Marín. Salvo condiciones particulares dadas por la edad o por alguna particularidad clínica, si el paciente es adherente y no logra llevar su presión arterial dentro de los límites normales, el médico debe ajustar el tratamiento. Pero cuando se combinan un paciente poco adherente con un médico que tampoco es demasiado "adherente" a los objetivos terapéuticos, el control de la presión arterial es bajísimo.

"Por otra parte, cuando el tratamiento no cumple con el objetivo y el médico no produce cambios ni modifica las dosis, el paciente suele perder la confianza en él y probablemente busque a otro profesional, pero mientras tanto, suspende el tratamiento", añadió Ingaramo, para quien el mayor problema del médico, en estos casos, suele ser la falta de comunicación con sus pacientes.

En cuanto al entorno y el factor social, la educación integral del paciente hipertenso para mejorar la adherencia siempre da mejores resultados cuando se involucra a toda la familia para que colabore.