La diabetes integra el selecto y a la vez dramático grupo de las llamadas enfermedades crónicas no transmisibles. El estudio REWIND promete cambiar el futuro de la enfermedad del tipo 2. Falta la aprobación de las agencias regulatorias internacionales. La revista The Lancet  publicó el paper como uno de las hitos científicos que dejó el American Diabetes Association 2019 (Shutterstock)
La diabetes integra el selecto y a la vez dramático grupo de las llamadas enfermedades crónicas no transmisibles. El estudio REWIND promete cambiar el futuro de la enfermedad del tipo 2. Falta la aprobación de las agencias regulatorias internacionales. La revista The Lancet  publicó el paper como uno de las hitos científicos que dejó el American Diabetes Association 2019 (Shutterstock)

Lo más relevante que deja sobre la mesa un hito en el ámbito de la ciencia es justamente el puntapié simple que lo origina: la pregunta científica. Luego vendrá la implementación del método, el aporte estricto de la lógica científica y los abordajes multidisciplinares para dar lugar al pensamiento disruptivo y a la aparición (o no) de un nuevo paradigma. Siguiendo este razonamiento, el flamante estudio científico REWIND parece haber hecho bien los deberes. Aplicado a su objeto de estudio, la diabetes tipo 2, irrumpió con sobrada evidencia científica para cambiar lo hasta ahora conocido en el tratamiento de una condición que afecta a más de 425 millones de adultos en todo el mundo.

Todo estudio poblacional como es REWIND tiene en sí mismo la fuerza de la representatividad: del mismo participaron 24 países en todos los continentes (N. de la R: en este y otros estudios científicos consideraron "6 continentes", al desdoblar en dos al americano: América del Norte por un lado, y Central y del Sur por el otro). Se estudiaron 9991 casos individuales, de los cuales el 46% fueron mujeres, con una edad promedio de 66 años con diabetes tipo 2. Se trata de un estudio muy extrapolable a la población de diabetes del mundo entero, ya que todas las regiones del globo fueron representadas.

La 79va. edición de la American Diabetes Association se celebró del 7 al 11 de junio, en San Francisco, California, Estados Unidos, en el imponente Moscone Center . Por allí desfilaron más de 10 mil médicos, expertos y público en general bajo la modalidad de sesiones científicas simultáneas.
La 79va. edición de la American Diabetes Association se celebró del 7 al 11 de junio, en San Francisco, California, Estados Unidos, en el imponente Moscone Center . Por allí desfilaron más de 10 mil médicos, expertos y público en general bajo la modalidad de sesiones científicas simultáneas.

REWIND se presentó en el marco estelar de la flamante 79va. edición 2019 de la American Diabetes Association (ADA, por sus siglas en inglés ) en la ciudad de San Francisco. Fue el resultado de más de 9 años de trabajo de un team global multidisciplinar integrado por más de 20 expertos. Un argentino fue el único local que participó del comité científico de REWIND, el médico cardiólogo Rafael Díaz, fundador y director de la Fundación ECLA, en la ciudad de Rosario, oriundo de esa ciudad y cabeza del capítulo "Argentina" de REWIND. También se destacó el chairman de la investigación Hertzel Gerstein, profesor de medicina en la Universidad de McMaster y Hamilton Health Sciences, en Ontario, Canadá.

La droga agonista del GLP1 RA vs. placebo en el trial REWIND fue dulaglutide. La financiación de la prueba la llevó hasta el final el laboratorio Elli Lilly . “Estas drogas afectan positivamente los eventos cardiovasculadres: reducen infartos, accidentes cerebro vasculares (ACV) y mortalidad cardiovascular y total. ¿En qué magnitud? entre un 10 a un 12 %”, remarcó Díaz.
La droga agonista del GLP1 RA vs. placebo en el trial REWIND fue dulaglutide. La financiación de la prueba la llevó hasta el final el laboratorio Elli Lilly . “Estas drogas afectan positivamente los eventos cardiovasculadres: reducen infartos, accidentes cerebro vasculares (ACV) y mortalidad cardiovascular y total. ¿En qué magnitud? entre un 10 a un 12 %”, remarcó Díaz.

Existen cinco estudios previos a REWIND presentados y publicados hasta el día de hoy. REWIND es el sexto de esta serie, pero con muchas especificidades que lo hacen diferente y que señalan por qué su presentación fue la más esperada del ADA 2019.

Las (5) investigaciones anteriores fueron realizadas en pacientes diabéticos de alto riesgo o muy alto riesgo. La mayoría de ellos con enfermedad cardiovascular previa (más del 70%) y esos estudios ya demostraron que estas drogas (las agonistas del GLP1 RA) producen una reducción de eventos cardiovasculares mayores.

El cardiólogo rosarino Rafael Díaz fue el único argentino que integró desde el comienzo el comité científico de REWIND, junto a más de 20 expertos internacionales. Fue uno de los oradores en la presentación pública de REWIND en ADA 2019 ante un colmadísimo auditorio. A su derecha y de traje gris Hertzel Gerstein, el chairman de la investigación.
El cardiólogo rosarino Rafael Díaz fue el único argentino que integró desde el comienzo el comité científico de REWIND, junto a más de 20 expertos internacionales. Fue uno de los oradores en la presentación pública de REWIND en ADA 2019 ante un colmadísimo auditorio. A su derecha y de traje gris Hertzel Gerstein, el chairman de la investigación.

Infobae asistió a la presentación de REWIND en San Francisco. En diálogo con Infobae el doctor Rafael Díaz desde el Congreso de ADA 2019 explicó: "El escenario actual con este tipo de drogas agonistas del GLP1 RA (Glucagon Like Peptide 1 Receptor Agonist)  en el tratamiento de pacientes con diabetes tipo 2 es el siguiente: existen cinco ensayos clínicos que han evaluado los efectos cardiovasculares de las "drogas agonistas" del GLP1: con lixisenatida (trial ELIXA), con albiglutida (trial HARMONY), con liraglutida (trial LEADER), con semaglutida inyectable (trial SUSTAIN6) y con exenatida de acción prolongada (trial EXSCEL). En dos de estos ensayos todos sus pacientes eran portadores de enfermedad cardiovascular preexistente (ELIXA y HARMONY), y en el resto de los estudios clínicos la gran mayoría, entre el 70% a 80% (LEADER, SUSTAIN6 y EXSCEL). El seguimiento en estos ensayos fue relativamente corto, entre 1.6 a 3.8 años".

Precisó Díaz: "El análisis combinado del total de la evidencia previa hasta  REWIND, demostraba que las drogas agonistas del GLP1 RA reducían de manera consistente y estadísticamente significativa los puntos finales combinados de "muerte de origen cardiovascular, infarto no-fatal y ACV no fatal", en pacientes con alto riesgo de desarrollar eventos cardiovasculares".

Había mucha expectativa en la comunidad científica del ADA 2019 por los resultados de REWIND , se conocieron a sala llena y fueron publicados en la prestigiosa revista The Lancet.
Había mucha expectativa en la comunidad científica del ADA 2019 por los resultados de REWIND , se conocieron a sala llena y fueron publicados en la prestigiosa revista The Lancet.

Rafael Díaz explicó a Infobae : "Estos 5 estudios demostraron que estas drogas son seguras, que no hay hipoglucemias -a diferencia de la insulina- que impactan modestamente sobre la Hemoglobina Glicosilada (HG) -es decir, la expresión más estable de la glucosa en sangre porque es la que registra el promedio de glucosa durante los últimos 3 meses-. Y que estas drogas impactan en el organismo de manera moderada, entre un 0,5 y 1 %. Para una persona, la HG normal es 5.6; más de 6 ya es un problema". 

"Con estas drogas agonistas si los pacientes entran con 8, los lleva a 7,2 ó 7,3 quiere decir que no es tremenda la diferencia en glucosa, sino que es modesta  y eso hace que no haya hipoglucemias", agregóEstas drogas afectan positivamente los eventos cardiovasculadres: reducen infartos, accidentes cerebro vasculares (ACV) y mortalidad cardiovascular y total. ¿En qué magnitud? entre un 10 a un 12 %.

Para analizar el caso argentino y según la última Encuesta Nacional de Factores de Riesgo (ENFR, 2018) la diabetes afecta a 1 de cada 10 argentinos mayores de 20 años, de los cuales el 50% desconoce su diagnóstico. La obesidad multiplica por 20 las posibilidades de desarrollar diabetes (Shutterstock)
Para analizar el caso argentino y según la última Encuesta Nacional de Factores de Riesgo (ENFR, 2018) la diabetes afecta a 1 de cada 10 argentinos mayores de 20 años, de los cuales el 50% desconoce su diagnóstico. La obesidad multiplica por 20 las posibilidades de desarrollar diabetes (Shutterstock)

Pintura global y contexto de la diabetes  

Para comprender la dimensión científica de REWIND hay que comprender sus próximos pasos: ¿Y ahora qué después de su presentación en sociedad en ADA 2019?  las agencias regulatorias del mundo (FDA, EMA,  entre otras) deben estudiar las conclusiones de REWIND y analizar su aprobación. Con los datos que plantea el estudio hay evidencia suficiente para aprobar la droga con esta indicación: pacientes diabéticos de moderado riesgo con o sin antecedentes cardiovaculares.

Señaló el doctor Rafael Díaz : "Cuando REWIND logre su aprobación a través de las agencias regulatorias del mundo se convertirá en una droga sintética  química – no biológica-  que seguramente saldrá al mercado con un precio alto, pero cuando pierda la patente original aparecerá el genérico y será muy accesible. Estamos hablando de un corto plazo".

Hertzel Gerstein, presidente del estudio REWIND y profesor de medicina en la Universidad de McMaster y Hamilton Health Sciences, Ontario, Canadá. Presentó los resultados y así levantó el embargo para que sea publicado en The Lancet, junto con un análisis exploratorio sobre los resultados renales.
Hertzel Gerstein, presidente del estudio REWIND y profesor de medicina en la Universidad de McMaster y Hamilton Health Sciences, Ontario, Canadá. Presentó los resultados y así levantó el embargo para que sea publicado en The Lancet, junto con un análisis exploratorio sobre los resultados renales.

Qué población integró el estudio 

Para poner en contexto el ensayo clínico REWIND hay que ubicarse temporalmente en 2010/2011, cuando se desarrolló la idea y el protocolo. En ese momento ya existían varios agentes GLP1 RA, que estaban siendo estudiados en pacientes con diabetes tipo 2.

La mayoría de los estudios habían incorporado pacientes con alto riesgo cardiovascular e importante deterioro metabólico, es decir diabéticos de larga data en los cuales es difícil lograr un buen control metabólico. En cambio, en REWIND se optó por una estrategia diferente y se admitieron 

La presentación del estudio REWIND en el ADA se realizó en el salón más grande del moderno centro de convenciones Moscone Center. Congregó a una verdadera alfombra roja de la ciencia en la que todos querían estar en la primera fila.
La presentación del estudio REWIND en el ADA se realizó en el salón más grande del moderno centro de convenciones Moscone Center. Congregó a una verdadera alfombra roja de la ciencia en la que todos querían estar en la primera fila.

pacientes similares a la gran mayoría que los médicos ven a diario en su consultorio, esto es, de riesgo intermedio y sin mayor deterioro metabólico. Para eso el estudio (REWIND)  debía ser de grandes dimensiones y los pacientes ser seguidos por largo tiempo.

Existen dos elementos diferenciadores sobre el estudio REWIND: primero, se incluyó la participación de "diabéticos nuevos", (es decir diabéticos que han sido diagnosticados recientemente y se sumaron otros pacientes de larga data). Al respecto apuntó el cardiólogo Díaz a Infobae, "quiere decir que el desarreglo metabólico de nuestra población (en REWIND) expresado por los niveles de glucosa ( A1C) es menor al resto de los estudios ya conocidos. Quiere decir que la hace más representativa, no son los peores diabéticos, sino la gran masa de diabéticos, los más representativos de la población". Y segundo, participó un número muy importante de mujeres. En REWIND las mujeres ocuparon el 46% de la prueba (casi 1 de cada 2 pacientes ingresados fueron mujeres). Es un muy buen perfil de representación de una población con poco antecedente cardiovascular previo.

“Normalmente en los estudios cardiovasculares, la representación de género femenino es de entre un cuarto o un quinto, es decir del 20 al 25%”

Las buenas noticias de REWIND 

Lo que no fue realizado hasta REWIND fue utilizar estas drogas (agonistas del GLP1 RA) en pacientes de menor riesgo, en pacientes diabéticos más parecidos a la población general.

Entre las conclusiones de REWIND, “la droga dulaglutide utilizada podría considerarse para el manejo del control glucémico en personas de mediana edad y mayores, con diabetes tipo 2, con enfermedad cardiovascular preexistente establecida o simplemente sin enfermedad cardiovascular previa y solo algunos factores de riesgo cardiovasculares presentes. (Shutterstock)
Entre las conclusiones de REWIND, “la droga dulaglutide utilizada podría considerarse para el manejo del control glucémico en personas de mediana edad y mayores, con diabetes tipo 2, con enfermedad cardiovascular preexistente establecida o simplemente sin enfermedad cardiovascular previa y solo algunos factores de riesgo cardiovasculares presentes. (Shutterstock)

Díaz agregó, "REWIND fue un estudio de muy largo plazo: la mayoría de los otros estudios tienen entre 2 y 3 años promedio de seguimiento ; REWIND tiene un promedio de seguimiento de 5,4 años, quiere decir que hay pacientes con 7 u 8 años de seguimiento y otros con 3 o 4. Pero el promedio es de casi 6 . Y en términos de exposición a la droga también es más tiempo; esto asegura que si hay efectos adversos uno lo pueda ver en el más largo plazo".

Por qué  REWIND emerge como un estudio superador

REWIND agrega al total de la evidencia que dulaglutide, un potente agonista GLP1, demuestra superioridad frente al placebo en pacientes de riesgo habitual similar a la mayoría de los pacientes diabéticos que los médicos ven en sus consultorios.

La diabetes en el mundo. Países en púrpura: más de 20 millones de personas entre 20 y 79 años; en púrpura claro, de 10 a 20 millones; en naranja, 1 a 10 millones; en verde claro, 500.000 a 1 millón; en verde, 100.000 a 500.000; en verde oscuro, menos de 100.000.
La diabetes en el mundo. Países en púrpura: más de 20 millones de personas entre 20 y 79 años; en púrpura claro, de 10 a 20 millones; en naranja, 1 a 10 millones; en verde claro, 500.000 a 1 millón; en verde, 100.000 a 500.000; en verde oscuro, menos de 100.000.

La pregunta científica tiene una fuerza única e irrepetible que es la de cambiar y transformar las cosas, la vida cotidiana, y la calidad de vida de las personas. Esta prueba con REWIND se inscribe como una fórmula necesaria para prevenir y cuidar la salud de las sociedades futuras: que se advierten cada vez más  añosas y el crecimiento y la cronicidad de las enfermedades no transmisibles, como la diabetes.

"El ensayo REWIND fue un estudio ambicioso que evaluó de manera concluyente los efectos de la dulaglutida en personas con diabetes tipo 2 con y sin enfermedad cardiovascular previa (ECV)", enfatizó Gerstein en su discurso de cierre en ADA 2019.

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