Reclamaciones por IPS en Colombia alcanzan los $118.578 millones en agosto

El reciente informe elaborado por la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Adres) señaló que las reclamaciones presentadas en agosto por las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) del país ascendieron a 118.578 millones de pesos. Estos gastos derivaron de accidentes de tránsito causados por vehículos no identificados o sin Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT).

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La IPS Fabilu S.A.S en el Valle del Cauca registró el mayor valor en reclamaciones, con una demanda de 11.218 millones de pesos y un total de 7.037 reclamaciones. En segundo lugar, se encuentra la IPS Especialistas Asociados S.A. en Córdoba, con reclamaciones por un monto de 7.175 millones de pesos y 2.164 reclamaciones recibidas. En tercer lugar está la Clínica Cristo Rey Cali S.A.S. del Valle del Cauca, con un total de 4.577 millones de pesos y 4.304 reclamaciones hasta la fecha.

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Del total de reclamaciones radicadas ante la Adres, el 99,8% corresponde a accidentes de tránsito. De estas, 29.635 se relacionan con vehículos “fantasma”, es decir, carros involucrados en siniestros viales que no dejaron registro alguno. El monto total de estas reclamaciones ascendió a 68.552 millones de pesos.

En el balance general, la IPS Fabilu S.A.S. del Valle encabezó la lista con el mayor valor reclamado por vehículos “fantasma”, con 6.771 millones de pesos. Le sigue la Clínica Cristo Rey Cali S.A.S., también ubicada en el mismo departamento, con reclamaciones por 2.278 millones de pesos. En tercer lugar se encuentra la IPS Clínica Primero de Mayo Integral S.A.S, ubicada en Barrancabermeja, con 2.047 millones de pesos.

Es importante aclarar que estas cifras no representan una deuda pendiente por parte de Adres, ya que la entidad realiza un proceso de auditoría integral a todas las reclamaciones radicadas antes de realizar el giro correspondiente.

La Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES) ha recordado a todas las entidades e instituciones prestadoras de salud que, a partir del próximo 1 de octubre de 2023, la radicación de reclamaciones a través de la sede electrónica deberá ajustarse a la estructura definida en la Circular 022 de 2023, que se encuentra publicada en la página web de la entidad: www.adres.gov.co.

Por otra parte, la entidad ha enfatizado a los Prestadores de Servicios de Salud (IPS) la necesidad de radicar las reclamaciones por servicios de salud prestados a víctimas de accidentes de tránsito ocasionados por vehículos con póliza Soat de tarifa diferencial. Dentro de los documentos soporte, deben incluir el certificado de agotamiento de tope de cobertura expedido por la aseguradora del Soat.

El documento de reclamación debe incluir el detalle de los servicios de salud reconocidos por la aseguradora, así como el valor en pesos y en Unidad de Valor Tributario (UVT), conforme a lo establecido en el artículo 4 de la Resolución 326 de 2023, expedida por el Ministerio de Salud y Protección Social.

En ausencia de esta certificación de agotamiento de la póliza, durante la revisión de la cuenta se aplicará la glosa correspondiente y la reclamación obtendrá el estado de auditoría “No Aprobado”, complicando así los procesos y su avance.

En este contexto, es relevante mencionar que la Adres realiza la auditoría de las cuentas presentadas por las IPS, en conformidad con los requisitos, criterios y condiciones establecidos por el Ministerio de Salud y Protección Social. Estos no estipulan que las cuentas que se identifiquen como correspondientes a vehículos o víctimas reincidentes (múltiples accidentes de tránsito en un período determinado) deban ser denegadas o rechazadas.