¿Uno o dos metros?: qué dice la evidencia sobre la sana distancia durante el Covid-19

Por Nicholas R Jones, Zeshan U Qureshi, Robert J Temple, Jessica P Larwood, Trisha Greenhalgh y Lydia Bourouiba

Juan Carlos Gutiérrez (c) usa un hula-hula para promover la distancia social en espacios públicos en Santa Tecla, El Salvador. (Foto: EFE/Rodrigo Sura)
Juan Carlos Gutiérrez (c) usa un hula-hula para promover la distancia social en espacios públicos en Santa Tecla, El Salvador. (Foto: EFE/Rodrigo Sura)

El distanciamiento físico es parte importante de las medidas para controlar el Covid-19, pero no está claro qué tan lejos, durante cuánto tiempo, ni qué condiciones son necesarias para decir que una interacción es segura. Las reglas que establecen una distancia única y específica entre individuos para reducir la transmisión del virus SARS-CoV-2 están basadas en una noción anticuada y binaria del tamaño de las gotículas respiratorias.

Esto ignora el comportamiento físico de las emisiones respiratorias, en las que gotas de distintos tamaños están atrapadas y son movidas por el vapor exhalado y un cúmulo de gases que las mantiene juntas, mientras las transporta algunos metros en pocos segundos. Una vez que la nube pierde velocidad, los patrones de flujo de aire específicos y el tipo de actividad se vuelven importantes. La carga viral del expulsor, la duración de la exposición y la susceptibilidad de los individuos para infectarse también son importantes.

En lugar de medidas de sana distancia fijas, este trabajo propone recomendaciones graduadas que reflejan mejor los muchos factores que, en conjunto, determinan el riesgo. Esto proveerá mejor protección para condiciones de alto riesgo, pero también mayor libertad para condiciones de bajo riesgo, lo que tiene el potencial para permitir el regreso a la normalidad en algunos aspectos de la vida económica y social.

El origen de la regla de los 2 metros

El estudio de cómo son emitidas las gotículas durante el habla o, con más fuerza, con la tos o los estornudos empezó en el siglo XIX, cuando los científicos recolectaban muestras en discos de vidrio. En 1897, por ejemplo, Flugge propuso una distancia segura de 1 o 2 metros dentro de la cual las muestras contenían patógenos.

En la década de los 40, documentación visual de estas emisiones fue posible gracias a las capturas cercanas de tos, estornudo y habla. Un estudio de 1948 con dispersiones de estreptococo hemolítico encontró que 65 por ciento de los 48 participantes produjeron sólo gotas grandes, menos de 10 por ciento de las cuales viajaron 1.7 metros o más.

Sin embargo, en 10 por ciento de los participantes, la recolección de estreptococos llegó hasta 2.9 metros de distancia. Sin importar las limitaciones en la precisión de estos estudios tempranos, particularmente para los rangos amplios, la observación de gotas grandes en la cercanía del origen reforzaron la base científica de la regla de uno o dos metros.

Pero, estudios de revisión sistemática recientes mostraron proyección horizontal de gotas respiratorias más allá de los dos metros para partículas menores a los 60 micrómetros. Estos resultados sugieren que el SARS-CoV-2 podría ser esparcido más allá de los 2 metros en paquetes concentrados por tos o estornudos. Estudios recientes de brotes virales como el SARS-CoV-1, el MERS-CoV y la gripe aviar, reportaron sospechas de distribución más allá de los 2 metros.

(Foto: The New England Journal of Medicine)
(Foto: The New England Journal of Medicine)

Tamaño de las gotas, distribución de las gotas

La regla de los 2 metros está basada en un esquema que dicotomiza las gotas en dos tamaños, grande y pequeño. El tamaño de una gotícula está vinculado a la distancia a la que viajará de la persona infectada. De acuerdo con estudios de Wells, las gotas grandes viajan más rápido de lo que se evaporan y aterrizan dentro del rango de los 2 metros.

Gotas pequeñas, luego llamadas aerosoles o gotículas aéreas, invisibles a simple vista, se evaporan antes de caer. Sin flujo de aire, no se mueven lejos y permanecen cerca de la exhalación. Con flujo de aire pueden viajar grandes distancias.

Aunque sea útil conceptualmente, esta dicotomía ignora ciencia contemporánea sobre exhalaciones respiratorias. Las gotas existen en un rango de tamaños. Factores contextuales como aire exhalado y flujo de aire ambiental son extremadamente importantes para determinar qué tan lejos viajan las gotas de todos tamaños. Sin flujo de exhalación, las gotas más grandes viajan más lejos (1-2 metros), mientras que las pequeñas encuentran resistencia y permanecen más cerca de la fuente. Con flujo de aire, las nubes de gotas pequeñas pueden viajar más de 2 metros en el aire e, incluso, las gotas grandes tienen un rango incrementado.

Dispersión aeróbica de partículas de SARS-CoV-2

Las enfermedades que pueden ser transmitidas mediante partículas aéreas, como la varicela, pueden viajar mucho más lejos, y con mayor concentración que aquellas transmitidas por gotas grandes, que caen más rápido. Por lo tanto, pueden exponer a otros más rápido y a mayor distancia y pueden necesitar medidas de salud pública distintas, como la extensión del distanciamiento físico. Los estudios de laboratorio también sugieren que las partículas virales del SARS-CoV-1, SARS-CoV-2 y MERS-CoV se mantienen estables en muestras aeróbicas, la más persistente es el SARS-CoV-2, hasta por 16 horas.

Personal médico fue registrado al realizar controles de rutina a pacientes con COVID-19, en un hospital de la Provincia de Buenos Aires (Argentina). (Foto: EFE/Juan Ignacio Roncoroni/Archivo)
Personal médico fue registrado al realizar controles de rutina a pacientes con COVID-19, en un hospital de la Provincia de Buenos Aires (Argentina). (Foto: EFE/Juan Ignacio Roncoroni/Archivo)

En una búsqueda de la literatura científica para encontrar investigaciones que usen técnicas de muestreo aéreo para detectar partículas virales alrededor de pacientes con Covid-19, aparecieron nueve estudios hospitalarios y dos de contextos comunitarios.

Siete de los estudios en hospitales reportaron que al menos una de las muestras aeróbicas resultaron positivas a la prueba de SARS-CoV-2, aunque la proporción de muestras positivas varió entre el 2 y el 64 por ciento. Sólo dos reportaron resultados positivos en relación con la distancia de un paciente infectado (uno a 2 metros y otro a más de 4, en el pasillo).

De los dos estudios hospitalarios que no encontraron partículas de SARS-CoV-2 en las muestras aeróbicas, uno recolectó rastros positivos en el sistema de ventilación de la habitación del paciente, que es consistente con la dispersión de aerosoles.

Ninguno de los estudios comunitarios reportó muestras aeróbicas positivas, aunque uno recolectó rastros hasta 17 días después de que personas con Covid habían salido de la habitación y el otro no reportó tiempos de muestreo después de limpiar o la distancia de la persona infectada. Estos estudios negativos, entonces, son insuficientes para demostrar que la distribución aeróbica no existe.

Sólo dos de los estudios con muestras aeróbicas midieron de forma directa si el SARS-CoV-2 de las dichas muestras permaneció siendo infeccioso en lugar de limitarse a analizar la presencia del ARN viral. Ninguna halló un virus viable, aunque uno encontró señales de capacidad de replicación viral. Además, ningún estudio encontró virus viable en el hisopado de superficies.

Estos estudios fueron pequeños, observacionales y heterogéneos en cuanto a condiciones, participantes, muestreo y métodos de manipulación. Fueron propensos al sesgo de respuesta (pocas personas pueden recordar de forma precisa qué tan cerca estuvieron de otros cuando les pidieron recordar tiempo después). En general, estos estudios parecen respaldar la posibilidad de la dispersión aeróbica del SARS-CoV-2, pero no confirmaron si hay posibilidades de contagio.

Los empleados de un restaurante miden la distancia entra las mesas de una terraza para cumplir con las normas de distanciamiento social durante el brote de la enfermedad del nuevo coronavirus (COVID-19) en la Plaza Mayor de Madrid, España, el 24 de mayo de 2020. (Foto: REUTERS/Sergio Pérez)
Los empleados de un restaurante miden la distancia entra las mesas de una terraza para cumplir con las normas de distanciamiento social durante el brote de la enfermedad del nuevo coronavirus (COVID-19) en la Plaza Mayor de Madrid, España, el 24 de mayo de 2020. (Foto: REUTERS/Sergio Pérez)

Fuerza de emisión, ventilación y tiempo de exposición

Exhalar, gritar, cantar, toser y estornudar generan nubes de aire calientes, húmedas, con aceleración y densidad, estas contienen gotículas respiratorias. Esto mueve las gotas más rápido que los flujos de aire y ventilación normales, los mantiene concentrados y puede extender su rango hasta los 8 metros en pocos segundos.

Estos hallazgos de estudios de dinámicas de fluidos ayudan a explicar por qué, en un ensayo coral en Estados Unidos, una persona asintomática infectó, al menos, a otros 32 cantantes, además de 20 casos probables, aun con medidas de sana distancia. Otros grupos de contagio a puerta cerrada han sido reportados en gimnasios, peleas de box, centros telefónicos e iglesias, donde la gente puede cantar, jadear o hablar fuerte. Es interesante que ha habido pocos reportes de contagios en aviones, que puede reflejar el volumen bajo de los pasajeros, falta de rastreo por contacto o bajo riesgo porque el habla está limitada. Aunque el sesgo de publicación es probable (los eventos ligados a brotes tienen mayor probabilidad de ser reportados que eventos donde no hubo contagios), historias bien documentadas de brotes exigen una explicación científica.

El jadeo producido por los corredores u otros deportistas produce exhalaciones violentas con mayor aceleración que la respiración basal, en algunos casos son más cercanas a la tos. Esto incrementa la distancia alcanzada por las gotas atrapadas en la expulsión y respalda el distanciamiento durante el ejercicio riguroso. Sin embargo, las gotas respiratorias tienden a ser diluidas más rápido en espacios al aire libre con buena ventilación, lo que reduce el riesgo de transmisión (un estudio previo de Japón reporta un riesgo de transmisión 18.7 veces mayor en espacios cerrados que al aire libre).

Los patrones de flujo de aire específicos, no sólo los cambios normales de ventilación, en edificios también son importantes para determinar el riesgo de exposición y transmisión. Un reporte de caso de un brote en un restaurante en China describió a 10 personas de tres familias infectadas en más de una hora, a distancias de más de 4.6 metros y sin contacto directo. El patrón de transmisión era consistente con el patrón de flujo de aire transitorio localizado en el interior.

(Shutterstock)
(Shutterstock)

Pocos estudios han analizado cómo los flujos de aire influyen en la transmisión viral, la mayoría de los estudios reportan radios promedio de ventilación, si es que reportan algo. Discriminar la variación de flujos localizados dentro de un espacio sobresimplifica y subestima los modelos de riesgo. Con flujo homogéneo, los patrones surgen en espacios cerrados que dependen del aire acondicionado, los sistemas de ventilación, la ocupación del espacio, la recirculación del aire y la filtración.

Aunque es normal asumir que la duración de la exposición a una persona con Covid-19 influye en el riesgo de transmisión (algunos estudios de rastreo de contacto, por ejemplo, consideran umbrales de entre 5 y 15 minutos en los que el riesgo incrementa), no hay estudios que cuantifiquen esta variable.

Distancia y riesgo de transmisión

El Grupo de Consejería Científica para Emergencias de Reino Unido (SAGE, por sus siglas en inglés) estima que el riesgo de transmisión de SARS-CoV-2 a 1 metro puede ser de 2 a 10 veces mayor que a 2 metros. Una revisión sistemática comisionada por la Organización Mundial de la Salud intentó analizar las medidas de distanciamiento social en relación con la transmisión de coronavirus. La distancia física de menos de 1 metro resultó en una transmisión de 12.8 por ciento, en comparación con el 2.6 por ciento en distancias mayores o iguales a 1 metro, lo que refuerza las reglas de distanciamiento social de 1 metro o más. Es importante anotar las limitaciones del trabajo. No todas las distancias estaban descritas de forma específica en los estudios originales, algunas estaban estimadas por los autores de la revisión. Los diferentes estudios usaron diferentes categorías para clasificar el distanciamiento social (1.8 metros era considerado cerca en un estudio pero lejos en otro, por ejemplo), aun así, los juntaron en el mismo análisis. La revisión dependió mucho en información de los brotes de SARS-CoV-1 y MERS y poco en factores ambientales.

Personas que usan mascarillas protectoras mantienen distancia social mientras asisten a misa el primer día de la reapertura de la Basílica de Guadalupe, en medio del brote de la enfermedad por coronavirus (COVID-19) en la Ciudad de México, México, 26 de julio de 2020 (Foto: REUTERS/Carlos Jasso)
Personas que usan mascarillas protectoras mantienen distancia social mientras asisten a misa el primer día de la reapertura de la Basílica de Guadalupe, en medio del brote de la enfermedad por coronavirus (COVID-19) en la Ciudad de México, México, 26 de julio de 2020 (Foto: REUTERS/Carlos Jasso)

Un modelo con matices

Las influencias ambientales son complejas y tienen probabilidad de reforzarse mutuamente. Esto queda demostrado, por ejemplo, en plantas empacadoras de carne, donde los brotes fueron atribuidos a niveles altos de contagio de obreros, mala ventilación, hacinamiento, ruido ambiental (que propicia los gritos), y cumplimiento laxo del uso de cubrebocas. Algunas situaciones de riesgo compuesto similares pueden ocurrir en otros ambientes abarrotados y ruidosos como bares y eventos en vivo.

Las reglas de distanciamiento social serían más efectivas si reflejaran niveles de riesgo graduales. El gráfico presenta una guía de cómo los riesgos de transmisión pueden variar de acuerdo con el contexto, el nivel de ocupación, el tiempo de contacto y el uso de cubrebocas. Estos estimados aplican cuando todos son asintomáticos. En las situaciones de alto riesgo (lugares cerrados con mala ventilación, altos niveles de ocupación, tiempo de contacto prolongado y falta de cubrebocas, como bares abarrotados o clubes nocturnos) la distancia social debe ser mayor a 2 metros y el tiempo de permanencia debe estar en consideración. El distanciamiento más laxo puede ser adecuado en escenarios de bajo riesgo. Personas con síntomas (que, en todo caso deberían estar aisladas) tienden a presentar cargas virales más amplias y exhalaciones violentas más frecuentes.

(Gráfico: Publicación original en British Medical Journal)
(Gráfico: Publicación original en British Medical Journal)

Los niveles de riesgo en el gráfico son relativos, no absolutos, especialmente en relación con los umbrales de tiempo y concurrencia, y no incluye factores adicionales como la susceptibilidad de los individuos a la infección, el nivel de producción de otras personas, los patrones internos de flujo ni la ubicación de un individuo con respecto de la persona infectada. La humedad puede ser importante, pero es un factor que aun queda por ser determinado.

Hace falta más trabajo para extender la guía y desarrollar soluciones especificas a categorías de ambientes en espacios cerrados con diferentes niveles de uso. Urgen investigaciones para examinar tres áreas de incertidumbre: la duración limitada de la exposición en relación con la condición del espacio cerrado, aforo y niveles de extracción viral (reglas extensivas del plazo de 5 a 15 minutos), que no parecen tener respaldo de evidencia, el estudio detallado de patrones de flujo aéreo con respecto de la fuente infecciosa y su desempeño con la ventilación promedio, y los patrones y propiedades de las emisiones respiratorias y la viabilidad infecciosa de las mismas durante distintas actividades físicas.

El distanciamiento social debería ser visto como una parte de la estrategia pública para la contención de la pandemia de Covid-19. Necesita ser implementado junto con estrategias combinadas de administración de personas, aire, superficies y espacios, incluida la higiene de manos, el aforo y la ventilación en espacios cerrados, y el equipo de protección adecuado para cada contexto.

La versión original de este artículo se publicó en BMJ

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