Cómo saber si un tratamiento puede ayudar a curarnos

Hay muchos mitos populares en medicina sobre el tratamiento de enfermedades crónicas que están instalados como verdades reveladas en la sociedad y que a ciencia cierta no sabemos sobre los alcances, efectividad y el grado de cura o prevención que aportan.

El prestigioso diario The New York Times publicó un artículo (Can This Treatment Help Me? There's a Statistic for That) en el que aviva el debate sobre lo que se conoce como la "medicina sastre" o de precisión.

El artículo describe el uso de una métrica conocida como NNT, en español, "Número Necesario a Tratar" o NNT también por las siglas en inglés "Number Needed to Treat", desarrollada en la década de 1980, que utilizan los médicos (poco) para que la población general la conozca; y pueda calcular la eficacia de un tratamiento, fármaco o estrategia de prevención.

El índice NNT sugiere cuántas personas deben recibir tratamiento para que una sola obtenga los beneficios. Por ejemplo, las personas que están en riesgo de sufrir su primer ataque al corazón a menudo se les recomienda tomar una aspirina todos los días para evitarlo. Sin embargo, sólo unos pocos serán los que realmente reciban este beneficio y lo peor, es que no hay manera de saber quiénes serán.

Según el artículo del NYT, si 2.000 personas toman una aspirina diaria durante dos años, sólo 1 paciente con riesgo de ataque de corazón, podrá prevenirlo.

En Estados Unidos, el propio presidente Barack Obama instó a alentar el desarrollo de la llamada "medicina de precisión", no sólo con el objetivo de abaratar los costos de la salud pública; sino también para desarrollar "tratamientos sastre", a medida, basados en el estudio del genoma y los alcances de la genética.

Consultado por Infobae, desde Estados Unidos el cardiólogo argentino Rafael Díaz; director de ECLA (Estudios Clínicos Latino América) y director del departamento de cardiología del Instituto Cardiovascular de Rosario explica: "Precisemos que los médicos en general -y los cardiólogos en particular- en el consultorio trabajamos con enfermedades crónicas no transmisibles como hipertensión, diabetes, obesidad, problemas cardiovasculares; las enfermedades agudas que nos llegan son -en comparación- muy pocas".

"Lo delicado del artículo de The New York Times es que pone al alcance de la población este índice NNT, que los propios médicos usamos poco y nada, y que no tiene ninguna implicancia en el paciente individual. Lo único que brinda el índice NNT es cuánto es el número de pacientes que tengo que tratar para lograr un beneficio".

Refuerza el cardiólogo Rafael Díaz: "¿Cómo aprendemos los médicos? En función de estudiar poblaciones y no individuos. Lo que se llama la epidemiología clínica. Estudiamos el comportamiento de las poblaciones y lo trasladamos a la circunstancia, el genoma, el fenotipo y el ambiente de un paciente individual. Este es el gran arte y aporte de un médico".

"Cuando digo, en la Argentina 1 de cada 2 adultos sufre hipertensión arterial, el paciente que tengo sentado frente a mí en el consultorio es único e irrepetible; claramente no es la media de la Argentina".

Agrega Díaz: "El NNT es un número frío, peligroso para que lo maneje la población en general.

El efecto aspirina

Un ejemplo a considerar puede ser la aspirina para la prevención de ataques al corazón. En base a los factores de riesgo variables que influyen como el nivel de colesterol y el tabaquismo; y los factores que están fuera del control de uno, como los antecedentes familiares y la edad, es posible calcular la probabilidad de que una persona tenga un primer ataque al corazón en los próximos 10 años.

La American Heart Association recomienda que las personas que tengan más del 10 por ciento de probabilidades tomen una aspirina diaria para prevenirlo.

¿Qué tan efectiva es la aspirina para ese fin? De acuerdo con los ensayos clínicos, si cerca de 2.000 personas siguen estas directrices en un período de dos años, se evitará sólo un primer ataque al corazón.

Aclara el doctor Díaz: "Sobre el uso de la aspirina, a un paciente cardíaco de alto riesgo, yo le receto aspirina, porque en términos de prevención primaria reduce la incidencia entre el 20% y el 25% los riesgos de nuevos eventos cardiovasculares. Cada vez que damos aspirina 1 de cada 50 pacientes no se va a morir; serán dos pacientes en 100. Pero, por ahora, nunca sabremos quienes serán los afortunados".

"Pero enseguida hay que decir que la aspirina no está exenta de riesgos. Entonces ahí es donde los médicos tenemos que evaluar la individualidad del paciente: ¿Qué costo hay en una población sana sobre la prevención primaria? La aspirina en una población de bajo riesgo puede ser contraproducente, no la receto. Y en los casos de alto riesgo -donde sí la receto- tengo que evaluar si el paciente sufre sangrados o hemorragias".

Plantea la nota del NYT: Muchos tratamientos causan daño. Hay una métrica complementaria conocida como 'Número Necesario para Dañar', o NND, que dice que del número de personas que se tratan, una persona adicional podría tener un resultado negativo específico. Para algunos tratamientos, NNT puede ser mayor que el NND, lo que indica un mayor número de personas perjudicadas que tratadas con éxito.

El doctor Díaz agrega a Infobae: "Lo mismo que con las aspirinas ocurre con las estatinas. En pacientes de alto riesgo cardíaco recetarlas tiene lógica absoluta; también con un estimado de entre el 20% y un 25% de beneficios. En pacientes de bajo riesgo, no"

¿Cuántos puntos tenés?

En los ensayos clínicos, los tratamientos se aplican a una población seleccionada para la que están destinados. En la práctica médica, es muy común que los tratamientos que deben aplicarse a una población mucho más amplia, incluyendo muchas personas para las que es menos probable que sea eficaz, aumenta el NNT.

La nota del diario The New York Times agrega también el ejemplo de los antibióticos, un clásico de uso excesivo. El NNT de antibióticos para tratar la sinusitis aguda es 15, lo que significa que 14 de los 15 que los toman no obtienen ninguna ventaja.

Pero los médicos suelen prescribir recetas para antibióticos en situaciones en las que el diagnóstico de la sinusitis es mucho menor seguramente. Esto lleva a que los antibióticos que se recetan tengan un uso en exceso, elevando el NNT en la práctica. También el uso de stent para abrir las arterias obstruidas en pacientes que no están sufriendo activamente un ataque al corazón; otro tratamiento que se emplea muy a menudo.

La mira del debate se coloca por un lado en la tecnología del cuidado de la salud en donde hoy no todos se benefician de la misma manera ante el mismo tratamiento. Y por el otro, en las prácticas que propone la medicina de precisión, que según el propio presidente Obama es un intento de cambiar este escenario mediante el uso de la genómica para centrarse en los tratamientos de las personas que más se beneficiarían con ellos. Aún estamos lejos.

Agrega el cardiólogo Rafael Díaz : "El riesgo de la medicina de precisión es que se tiende a llevar la lógica de la medicina hacia la farmaco-genética. Para que dentro de muchos años se busque cual será el paciente que se va a beneficiar con estos tratamientos a medida, algo que hoy es imposible de saber".

"La medicina de precisión está basada en el estudio del genoma. Lo que parece no estar contemplando la medicina de precisión es la interacción del genoma con el ambiente; por eso insisto en que hay que utilizar las herramientas poblacionales, y aplicarlas al paciente individual", concluye Díaz.